2021-2022多层次医疗保障创新案例集

目录CONTENTS 前言01 第一章多层次医疗保障体系的发展历程 一、多层次医疗保障制度概念的提出02 二、多层次医疗保障制度体系的演化03 第二章2021年多层次医疗保障体系发展回顾 一、政策发展回顾06 (一)医疗保障法治化进程明显加快06 (二)医疗保障发展规划进一步明确07 (三)医疗保障安全网构建受到关注07 (四)医疗保障的协同治理持续深入08 (五)商业健康保险的规范得到强化08 二、参与主体发展回顾09 (一)基本医保向战略购买者角色转变09 (二)商业健康保险在规范中持续发展11 (三)慈善捐赠医疗互助努力成为补充17 (四)多方参与积极性得到进一步提升18 第三章多层次医疗保障体系发展面临的问题 一、保障能力仍有短板，不充分不平衡发展问题凸显供需矛盾19 (一)基本医疗保险仍然存在制度性不足19 (二)医疗救助的托底保障功能发挥有限19 (三)商业健康保险保障水平和保障能力存在局限20 (四)其他补充性医疗保障运行机制尚未成熟20 二、商业健康保险产品设计有待优化，供给侧亟需创新实践21 (一)多元化产品链条尚未形成，产品数量众多但同质化严重21 (二)健康保障范围有待扩大，缺乏高风险人群保障及长期保障21(三)部分健康险种参与不足，健康管理服务融合模式尚未成熟22(四)健康险营销亟需转型升级，专业化经营水平面临挑战22 三、产业协同基础薄弱，医险联动有赖行业生态环境改善22 (一)数据共享机制和标准不完善，难以发挥联动效能22 (二)医疗机构合作意愿和动力不足，商保介入存在壁垒23 第四章多层次医疗保障体系创新发展案例 一、聚力惠民：产品形式创新案例24 (一)海南乐城特药险24 (二)广州市“穗岁康”商业补充健康保险26 (三)“沪惠保”—上海城市定制型商业补充医疗保险27 (四)众安保险—“慢病系列保险”30 (五)杭州市民保31 (六)西宁“夏都惠民保”32 二、响应需求：服务赋能创新案例33 (一)“平安臻享RUN”健康服务计划33 (二)医保防贫体系“缙情帮”35 三、资源协同：支付方案创新案例36 (一)乳腺癌治疗药物的多元支付策略36 (二)CAR-T疗法综合支付解决方案38 (三)肺癌治疗药物的创新支付40 (四)CAR-T一体化服务权益创新41 第五章多层次医疗保障体系发展建议 一、以政策定位为引导，商业健康险与多层次保障联动发展42 (一)明确基本医疗保障边界，拓宽健康险创新空间42 (二)形成多层次保障制度合力，加强健康险衔接联动42 二、以产品创新为突破，解决当前健康险市场供需错配现象42 (一)优化当前产品结构与质量，行业解决方案更加精细化42(二)拓宽保障广度和深度，积极探索高风险保障险种43(三)塑造健康险专业化能力，促进营销方式优化更新43 三、以协同共享为基础，推动跨行业合作更加顺畅有为43 (一)建设产业协同基础，推动数据共享和有序使用43 (二)合理兼顾多方利益，激励与监管机制共同发力44 附录：2021年多层次医疗保障领域政策清单45 参考文献48 写作团队51 致谢52 多层医疗保障创新案例集 前言PREFACE 1998年，随着国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国的社会医疗保险制度建设正式起步。 2020年，国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确到2030年，要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。 1998-2020，这期间经过了22年。 如果将视线放回到更早的1951年，这一年《中华人民共和国劳动保险条例》颁布，规定了针对企业职工建立劳动保险，即所谓的劳保医疗。这也是中华人民共和国成立之后，医疗保障制度建设的开端。 1951-2020，这期间经过了70年。 70年间，我国经历了计划经济和市场经济两种体制，相应的，医疗保障体系也几乎经历了两次从零开始的建设过程。这期间，医疗保障制度实现了从无到有、从试点探索到全民覆盖的蜕变，尤其是在社会医疗保险制度发展的22年中，我国建立了覆盖全球近五分之一人口的世界最大医疗保障网，医疗保障的制度框架从多元分割逐步进行了整合，保障体系也从单一走向了多层次，基本形成了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架。 在脱贫攻坚、全面建成小康社会的过程中，“没有全民健康，就没有全面小康”，医疗保障体系实现了对贫困人口“应保尽保、参保全覆盖”的目标，基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”对贫困人口住院实际报销比例稳定在80%左右，累计帮助贫困人口减负近3300亿元，助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫。 在抗击突如其来的新冠疫情过程中，医疗保障体系再次发挥了巨大的作用，通过“两个确保”、“应治尽治”、“应接尽接”等措施为新冠肺炎救治和新冠病毒疫苗及接种提供了费用保障，免除了患者和医疗机构的后顾之忧。 站在当下回望2021年，尽管面对百年未有之大变局和世纪疫情的冲击，我国的多层次医疗保障体系仍然在这一年实现了稳步发展，保障能力和保障水平得到了进一步提升，对国民经济发展与社会和谐稳定的支撑作用得到了进一步增强。我们正在向着“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系”目标迈进；多层次的医疗保障体系，作为“全民医保”目标下的必然选择，其结构也在持续地优化和完善，制度间的协同也在不断加强。 也许在未来的某个时点回看现在，在历史发展的长河中，2021年同任何一年一样，都只是一个不起眼的节点；但是今天的选择决定了未来，正如过去的选择决定了现在，从这个意义上讲，2021年又是独特且无比重要的，接下来记录的便是我们眼中属于我国多层次医疗保障体系发展的2021年。 01 多层医疗保障创新案例集 第一章 多层次医疗保障体系的发展历程 多层医疗保障创新案例集第一章多层次医疗保障体系的发展历程 医疗保障体系是一个国家各种医疗保障制度的集合，是社会保障的一部分，属于国民收入再分配的范畴，其目标是通过转移支付的方式，为不同收入水平的人群提供公平地享受医疗服务的机会[1]。 构建多层次的医保制度是“各国医疗保障改革的共同取向，其实质是通过多层次体系的构架，进一步合理划分不同主体的责任分担，从而更加合理地配置社会保障资源”[2]。 长期以来，我国的医疗保障制度都是作为社会保障体系的一部分在政策中有所提及，“多层次”这一概念也率先在社会保障体系的建设中被提出。1993年十三届四中全会通过的中共中央《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中首次提出了“建立多层次的社会保障体系”。 我国的医疗保障体系经历了从城乡“分割”到城乡“整合”，从单一到多元的发展历程，覆盖人群也从城镇职工扩展到覆盖全民。 一、多层次医疗保障制度概念的提出 计划经济时期，城市的劳保医疗、公费医疗以及农村合作医疗构成了我国的医疗保障体系，其中劳保医疗主要由企业承担、公费医疗主要由国家财政承担，都有很强的福利制度属性；农村合作医疗的资金由集体和个人共同筹集，但其本质是一种互助救济。在医疗服务水平普遍较低、人们的健康需求还不旺盛的时候，通过这三项制度几乎可以对基本的医疗服务实现免费的全覆盖，也不会出现更高水平的保障需求。 表1我国计划经济时期的医疗保障制度 保障制度 保障对象 资金来源 报销范围 农村合作医疗 主要是农民 集体和个人共同筹资 视资金而定，报销范围比例不一 劳保医疗 企业单位的工人和职员及其直系亲属 企业福利费 基本属于免费医疗，直系亲属享受部分报销待遇 公费医疗 国家机关、事业单位工作人员，革命残废军人，高校学生等 国家预算支出 基本属于免费医疗 *来源：仇雨临《中国医疗保障70年：回顾与解析》 随着市场经济体制的建立，这种国家和集体包揽过多的福利性制度弊端日益凸显，缺乏合理的费用筹措机制以及对医患双方行为的制约机制，导致制度运行的可持续性面临巨大挑战。 随即各地开始在城镇职工人群范围内探索以多方责任分担为特征的社会医疗保险制度，也正是在建立职工基本医疗保险制度的进程中，多层次医疗保障体系的概念逐渐明确，并被纳入了我国医疗保障制度改革的议事日程中[3]。 1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国首次建立了真正意义上的社 02 第一章多层次医疗保障体系的发展历程 多层医疗保障创新案例集 会医疗保险制度。正如文件中明确强调的，我们所要建立的是“保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”，也就意味着保障的责任不是无限制的，而是要有一定的支付限额或费用分担机制。文件同时提出，对于“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”随着社会医疗保险制度这一形式的确立，同时带来了两个问题：一个是基本医疗需求之外的医疗服务项目由谁来支付？二是超过最高支付限额部分的医疗费用如何获得保障？同时，随着社会经济的发展和居民收入水平的持续提高，人民群众的健康意识和健康需求显著提升，同步催生出对多层次医疗保障的明显诉求。 2001年，财政部、原劳动和社会保障部等部委强调在加快推进基本医疗保险制度改革的同时，必须积极稳妥地同步推进多层次医疗保障体系建设，妥善解决职工基本医疗保险待遇以外的费用负担。从我国多层次医疗保障制度概念的提出可以看出，“多层次”的内涵主要是指保障待遇的补充和叠加。 在探索建立城镇职工基本医疗保险制度的初期，并行发生的是城镇居民医疗保障的缺失和农村合作医疗的衰落。在城镇职工基本医疗保险建立之后，我国医疗保险逐步开始了全民化的进程。2003年，建立新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度，2005年建立城市医疗救助制度，2007年建立城镇居民基本医疗保险制度，至此基本实现了“全民医保”[4]。新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的相继诞生也初步确立了我国社会医疗保险的制度框架[5]。 二、多层次医疗保障制度体系的演化 我国的多层次医疗保障制度的发展和演化主要发生在2009年新医改之后。一方面表现为各种保障制度的建立，另一方面表现为部分制度间衔接机制的形成[5]。 2009年，标志着新一轮医药卫生体制改革正式开启的重要文件——《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。[6]” 新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险分别于2008年和2010年实现了覆盖全国的政策目标[7]。这一阶段，我国的多层次医疗保障体系由主体和补充两部分构成，作为主体的基本医疗保障包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。 03 补充 多层医疗保障创新案例集 第一章多层次医疗保障体系的发展历程 补充医疗保险 商业健康保险 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡医疗救助 主体 图1初期的多层次医疗保障体系（2009年） 民医保体系的初步建立，使得人民群众看病就医有了基本保障，但由于各种补充医疗保险、商业健康保险等发展刚刚起步，保障的作用非常有限，作为主体的基本医疗保障筹资也处于较低水平，医疗费用的快速上涨使得人民群众对大病医疗费用负担重的反映普遍比较强烈。在此背景下，为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，城乡居民大病保险作为对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排被提了出来。2012年，开始在全国范围内探索城乡居民大病保险，作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题[8]。 同年，民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部联合发布《关