甲流专家交流纪要–20230316

【关于流行病学】 Q：流感病毒介绍A：流感和普通感冒从疾病病原、症状完全不同，得普通感冒要比得流感的次数多得多，如果说3-5年会得一次流感，几乎每年都会感冒。普通感冒症状轻微甚至无症状，一般为鼻子不通气、流鼻涕、打喷嚏、不发烧或者仅是低热，大部分2-3天就好了，不需要吃药。而流感的呼吸道局部症状较低，全身症状比较重，体温会在38度以上，甚至高烧到40°，常有高热全身症状，包括极度乏力、浑身疼、头痛、肌肉酸痛。 同时病毒是嗜肺的、对肺部的侵犯非常厉，绝大部分的重症都是先有病毒性肺炎、转成急性呼吸系统综合症、甚至转成不可逆转的呼吸衰竭导致死亡。 流感是RNA病毒，遗传物质是RNA的片段，外面包有蛋白质外膜， 结构简单。流行过的H1N1、H3N2、H5N1等，H和N是流感病毒外膜上的两个蛋白的位点，H叫血凝素，N叫神经氨酸酶。这两个蛋白为流感的亚型分类提供了明确的依据，根据H和N的分型确定是流感的某一亚型号。这两个重要的蛋白位点，主要两大作用：1）感染人的呼吸道黏膜。2）进行病毒复制，病毒大量复制之后，被感染的细胞就死亡了，死亡之后病毒会把颗粒脱掉，然后再去感染新的细胞。脱掉颗粒感染新细胞的过程必须用到神经氨酸酶，所以神经氨酸酶是流感病毒感染健康人体细胞一个必须的蛋白。 Q：我国流感病毒阳性率持续上升，疫情发展情况如何？我国感染人数多少？A：春节前是新冠流行，春节后是流感增多，多以甲型流感为主。前几年曾经流行过乙型流感，尤其是新冠前一年2019年的冬天。而根据CDC 披露，目前主要流行毒株是甲型的H1N1流感。流感作为常见病，基本每年一个小的高峰期，3‐5年一个大流行的高峰期，今年是过去3年以来流感发病率最高的。 一般急诊和发热门一个月会有100-200流感患者；而现2月份已达到了400-500人，比往年有明显的增加，数量非常多。相比新冠，整体传播率更低，家庭内成员传染率较低；两者症状相似，也有几率出现白 肺，但是对肺部攻击较低。流感的重症率约0.1%‐0.5%，也有一定死亡率，与过去相仿。 Q：是否已见拐点？A：按往年经验，流感对气温敏感，流感季常发生于季节交替，如秋冬换季、冬春换季之时。随着天气转暖，流感的发病率会明显的下降。目前门诊情况也是如此，流感病人也在逐渐地减少。专家预测会在3月底4月初时，流感流行将明显回落。 Q：本次甲流和往年有何不同？《中国流感监测周报》的流感样病例就诊比例(ILI%)比往年同期要高的原因？A：本次流感的症状与重症率和往年基本没有变化。但是感染总人数基数较大，因此感觉发热、全身症状、肺部侵犯的病人更多；实际比例的变化不大。 病人基数较大的原因：1）过去由于新冠的防控措施严格、群众重视口罩防护、减少人员接触、隔离措施减少社会面接触，使得过去三年流感病毒的传播在人群中明显减少。流感作为RNA病毒，人体在感染后会产生相应的免疫力与保护性抗体，可维持半年、最长8个月，过后抗体浓度会回落。过去三年的流感病人少，因此甲流防护的群体免疫水平较低。2）随着疫情放开、春运到来、人员流动较大、大中小学生的开学等因素，使甲流易于流行。3）类似于菌群平衡：优势细菌的存在维持 了一个动态平衡，使用抗生素杀灭该细菌后，其生存空间会被其他细菌占领。那么病毒感染同理：随着冠状病毒感染的病人减少，冠状病毒给其他病毒的生存留下了空间。 Q：流感每3-5年可能有一个大流行，2023年会是流感大年吗？A：目前还很难断定说这将是个大流行之年。一般的大流行，毒株会与之前有所不同，比如关键位点的突变打破了人体之前的免疫功能、打人群免疫一个措手不及，是新的亚型毒株使得流行范围更广。目前看来， 今年H1N1与以前变化不大，只是病人基数增多。 Q：甲流抗体最多维持7-8个月，那么10月会有大流行吗？A：会的，每年也都如此，冬季流感十分常见，在11月‐1月中发热病人人数会明显增加。由于人们对流感十分熟悉，许多病人，比如头晕头痛、肌肉酸痛、高热、流鼻涕等，都是通过经验性治疗，没有进行抗原或核酸检测。尤其在过去相比现在，检测技术尚未广泛推广，因此数据显示人数较少，而实际的冬季流感人数可能很多。今年冬季完全有可能再出现流行，因此医生会对特别易感人群、尤其是可能带来重症流感的病人，建议他在10月份之前接种流感疫苗，降低流感的发生率。 Q：下半年冬季流感与上半年春季流感的毒株是否会差异较大？A：因为现在核酸已成为常规检测，可以明确得知，每年流行的毒株可能不同，有的年份以甲流为主，有的年份以乙流为主。按过去经验来 看，最近的甲型流感基本都是H1N1。最近十年流行的都是H1N1，说明流感病毒在这一段时间之内变异并不是很强。所以大概率今年的秋冬季节流行的还会是H1N1。 在没有出现新的毒株情况下，大流行的概率就不高。因为H1N1存在 一定的人群免疫已。比较危险的是：1）很久没出现过得新亚型。2）与禽流感和猪流感的融合新病毒。Q：是否有前瞻性的病株，可以对下半年预期？比如通过南半球、或某一国家往年来对比国内下半年的病株有较大的一致性？A：从国家层面上，卫生行政管理部门会1）收集全世界的数据。2）分析国内流感流行的情况，尤其是动物源性的病毒情况。若养殖企业出现了大面积的动物死亡，比如说猪瘟鸡瘟，那么国家卫生行政管理部门会介入，分析这个病毒的核酸情况；同时结合人群当中采样标本情况，分析这两种病毒的亲源性，是否可能会融合成一个新的病毒；并及时披露相关数据。 【关于病毒检测】Q：甲流检测目前是以核酸检测为主还是抗原检测为主，真正检测的比例有多高？在日常临床中，是否会开具甲流检查？A：流感核酸检测的实际比例非常高。约从2010年起，发热门诊的病人需要同时做抗原和核酸检测，最终诊断以核酸为主，抗原也是重要的参考条件。 在发热门诊和急诊，发热病人常规需要查新冠核酸、新冠抗原、甲流乙流的抗原和核酸，这几个单子是像套餐一样同时开的。 Q：其他科室比如呼吸科，是否会有这样的现象，成年人开药居家自治，只给儿童开检测？A：一般不会。对于发热的、非常典型的流感症状的、病毒性肺炎可能性较大的病人，医生会选择1）转诊到发热门诊，2）转诊到呼吸科，3）其他科医生会主动去开流感和新冠的病原检测。 Q：抗原与核酸检测的阳性率区别和原理？A：抗原检测的是流感病毒的抗原，通过抗原胶体金法（免疫反应的一种，其他的免疫反应检测包括酶联免疫法ELISA），需要其中的抗原蛋 白达到一定负荷量，才会显示阳性；这也是为什么抗原检测的阳性率更低。而核酸检测能检测到痕量，是通过大量扩增核酸，再进行检测，因此易于检测出阳性。也就是说，如果抗原阳性，那么核酸大概率也是阳性；而核酸阳性，但病毒负荷量不高，那么抗原为阴性。抗原的优点是，结果快速，无需送达专业机构，抗原试剂盒可居家自行检测。那么根据抗原结果、流感季节、是否接触过流感病人、有流感样症状等因素，其实无需等待核酸结果，即可开具流感药物，尽早治疗。 流感病毒的确诊需要以微生物学的依据、核酸的结果为准。需要的前提条件为：1）要在流感的流行季节，2）去过人员聚集的场所，或接触过流感病人；3）满足流感样症状，包括38°以上发热，全身症状比如头疼、极度乏力、浑身肌肉酸痛，感冒相关症状比如咳嗽、打喷嚏；4）微生物学的依据，分为三种：核酸检测阳性、病毒分离阳性、或者流感病毒的IGG抗体明显升高。 而临床应用中实际上只考虑核酸，因为病毒分离十分麻烦，需要将 病人标本和猴子肺细胞培养于培养皿里，过段时间用显微镜观测猴子细胞中是否存在病毒包含体，耗时长，且对检测人员要求高；常用于科学研究，很少用于临床。ICG抗体也不常用，因为IGG抗体一般在感染后的7天才开始升高，两周达到最高，所以在感染初期很难检测到；流感ICG 病毒升高只能用于反推病症是由流感造成的，对快速诊断意义不大。 【关于疫苗接种】Q：如何判断今年新冠疫苗的接种趋势？会成为常规接种的状态吗？A：关于新冠疫苗，未接种的人和高风险人群会接种的，除非除非有非常明确的禁忌症。因为新冠尽管管控得很好，还未完全消失，存在小范 围流行，有大流行的风险。另一部分从事特殊工作的人，会反复接种新冠疫苗，包括涉及到重要场所、执行重要任务、关键岗位的人。处于阴性状态的人，为了维持阴性和体内抗体水平（抗体水平2万左右就难以 被传染了），会反复接种新冠疫苗。同时考虑吸入性疫苗，如果打了两针疫苗和两针加强针，再配合2-3次吸入性疫苗，抗体可以达到5万，可以保持阴性。 是否会常规化接种需要考虑新冠的流行情况，是否长期没有新的毒株等因素。例如，CDC在2月底报告了我国毒株以BF和BA为主；XBB虽受到灌注，占比仅在1-3%，没有成为优势毒株，那么大家接种加强针不会太积极。对于阴性人员，他们更加关注新冠问题，更有可能主动接种。 Q：既往流感疫苗每年7000+万支，如何判断今年流感疫苗的接种趋势？A：关于流感疫苗，今年接种率将会增高。因为近年人们对呼吸道传染病的流行、及它的严重结局（通过非典、新冠等），有了更深印象。如果今年流感的流行较为明显，那么10月份之前接种的人数也会增多。流感疫苗每年都有固定的接种人群。每年医生都会在门诊时会建 议，1）有基础肺病的人接种流感疫苗，包括肺纤维化、支气管扩张、肺气肿等，他们是流感高发的病人，且容易出现重症。2）高危儿童、高龄老人。 但由于并非强制性疫苗，需要人们自行选择。 Q：新冠与流感疫苗接种是否冲突？A：不冲突，都可以打。但是不建议同时进行，要间隔1-2个月比较好。 Q：海外流感的接种率高达50%以上，为何国内只有3-5%？A：因为1）国外整体对于预防更加注重，医生与病人有更深入的交流。国内的大医院门诊量很大，医生与患者交流时间较短，病人个人对 是否接种的理解差异化更大。2）流感疫苗接种是收费的，不在国家强制免疫范围内。城市中的儿童班级约70%接种，但也有小部分家长选择不接种，部分地区选择不接种的家长可能更多。 Q：美国每年会打不同的流感疫苗，中国日后是否也会由国家相关机关在年初流感季开始之前，就大幅度普及今年流行的病株流感疫苗接种？A：流感疫苗的接种率可以肯定的是会升高；但是是否不会大幅度的上升，得看民众的接受程度、以及政策和付费情况。尤其在经济欠发达地区，费用是非常重要的问题。 Q：是否会根据流感毒株的变化情况去设计疫苗？ 肯定是会的。目前已有几种选择，多价疫苗就是针对不同流行毒株 的一种组合。疫苗的有效率、预测准确性等，十分复杂，还是需要专家去做很多工作。 Q：在新冠的促进下，未来国内接种率是否会提高？A：会提高。提高水平需要考虑，主要看人们对于疾病的重症的理解、结局的熟悉程度。1）需要医护人员的健康宣传，2）媒体对于防御的正面宣传，3）周围人可观察到的流行趋势。比如新冠有一定的重症率、症状难受、肺部健康难以完全恢复至新冠前，那么人们倾向于主动接种。2）是否作为强制性接种，以及是否收费。 Q：流感疫苗接种的必要性如何？A：在高危人群中必要性非常大。1）比如慢阻肺、肺气肿、慢性支气 管炎、支气管扩张、肺纤维化、肺癌的病人，这些病人每一次肺部感染都会使得他原有的基础病加重，使得他的肺功能按百分比下降，过后想要恢复十分困难。2）学龄期间的儿童，儿童聚集性非常强，且相比成 人不注重防御，儿童见接触更加紧密。3）一些老人对自己的健康状况很在意，会主动咨询医生是否接种流感疫苗。 所有疫苗，包括流感疫苗和新冠疫苗，其实都是药物，那么都会面临着副作用。接种是在降低风险和承担副作用之间选择，尽管副作用很轻，但并不等于没有。 Q：吸入性和注射型的新冠疫苗在临床上是否有明确优势？A：一般来讲还是以注射疫苗为基础。吸入疫苗对维持抗体的水平效果不错。 Q：吸入性和注射型的流感疫苗？三价还是四价苗？A：以注射疫苗为主。选择四价疫苗更好。 【关于治疗情况】 Q：医院诊疗有明显的医疗挤兑吗？A：目前来看，有一些压力，但还没有明显的医疗挤兑，情况比新冠的时候要好得多。虽然病人比往年要明显增多，经过新冠疫情洗礼，在药