医保目录调整政策解读：医保目录调整方案征求意见稿发布，带来哪些新变化？

事件：6月13日，国家医保局发布《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》及相关文件公开征求意见。对于2022年的目录调整工作进行公开征求意见，并明确了“谈判药品续约规则”和“非独家药品竞价规则”两个新规。 独家品种简易续约规则发布：到期品种在协议期内实际支出未超过预估值200%的独家品种，可以简易续约，有效期两年。价格调整机制分两个系数进行调整： 1）A系数=医保基金实际支出/预算影响预估值（实际支出/预估值），当企业的销售超预期导致医保支出超预期时进行调整。超出预估值越多，降幅越多，同时绝对销售额越大，降幅越多。顶格调整:当170%<比值A≤200%，且品种超过40亿时，最高降幅25%。 2)B系数=新增医保支付范围的预算增加值/两年前预估值和前两年实际支出值中的高者（新增值/前值），理解为增加适应症时的调整，增加的适应症预估新增支出越大，调整越大，同时绝对销售额越大，调整越多。顶格调整为：当70%<比值B≤100%当B为100%，品种超过40亿时，最高降幅25%。 3)当适应症做调整时，调整幅度为A+B，适应症不做调整，调整幅度为A； 4)当A超过200%，或B超过100%，则重新谈判 点评：简易续约明确了续约规则，同时对于企业定价策略提供较好参考。整体看调整幅度较为温和，对于系数A来说，只有超过预估值才进行价格调整，如果比值A≤110%，无论实际支出，支付标准均不调整。在实际中大品种大幅超预估的情况较少，因此我们认为A系数实质上防止医保支出大幅超预期的兜底条款。对于系数B，只有增加适应症才会调整，否则不调整，调整幅度由适应症大小及绝对销售额决定。总结来看，对于独家品种的简易续约，明确了规则，且调整较温和。 非独家药品竞价规则：适用于经专家评审，建议新增纳入医保药品目录的非独家药品。 国家组织药品集中带量采购中选药品和政府定价药品除外。竞价规则举例来说：某药品有AB两家企业生产，医保方测算支付意愿为100元。企业报价情况：1）若AB报价均高于100元，没有企业入围，该药品通用名不被纳入《药品目录》。2）AB报价中有一家低于100元，该药品通用名被纳入《药品目录》，支付标准取AB报价中低者。3)所有参与竞价的企业，应当承若向全国医保定点医药机构供应药品的价格不能超过参与竞价的报价 风险提示：政策调整风险、医保谈判降价超预期风险 简易续约具体规则： 1、不调整支付范围的药品：以医保基金实际支出与基金预算影响预估值的比值（简称比值A，医保基金实际支出/预算影响预估值=比值A）为基准，确定支付标准的降幅。 1.比值A≤110%，无论实际支出额多少，支付标准均不作调整。 2.110%<比值A≤140%，支付标准下调5个百分点。 3.140%<比值A≤170%，支付标准下调10个百分点。 4.170%<比值A≤200%，支付标准下调15个百分点。 医保基金年均实际支出金额在2亿元（含）以内的，支付标准按以上规则调整。年均实际支出金额在2亿元-10亿元（含）之间，支付标准的下调幅度增加2个百分点。年均实际支出金额在10亿元-20亿元（含）之间，支付标准的下调幅度增加4个百分点。年均实际支出金额在20亿元-40亿元（含）之间，支付标准的下调幅度增加6个百分点。年均实际支出金额在40亿元以上的，支付标准的下调幅度增加10个百分点。 2、调整支付范围的药品：分两步。第一步先按本规则（一）计算原医保支付范围的降幅，形成初步支付标准。第二步，将未来两年因调整支付范围所致的医保基金预算增加值（预估值，下同），与原支付范围的预算影响预估值和本协议期内医保基金实际支出值两者中的高者相比（简称比值B，新增医保支付范围的预算增加值/两年前预估值和前两年实际支出值中的高者=比值B），在初步支付标准的基础上按以下规则调整，形成最终支付标准。 1、比值B≤10%，无论增加值多少，支付标准均不调整。 2、10%<比值B≤40%，支付标准下调5个百分点。 3、40%<比值B≤70%，支付标准下调10个百分点。 4、70%<比值B≤100%，支付标准下调15个百分点。 医保基金预算增加值年均2亿元（含）以内的，按以上规则调整。增加值年均2亿元-10亿元（含）的，支付标准的下调幅度增加2个百分点。增加值年均10亿元-20亿元（含）的，支付标准的下调幅度增加4个百分点。增加值年均20亿元-40亿元（含）的，支付标准的下调幅度增加6个百分点。增加值年均在40亿元以上的，支付标准的下调幅度增加10个百分点。 图表1：2022谈判药品续约规则参考简图