华创：医药-变局中的行业发展趋势— 陕西高级医疗机构-草根调研系列（二）纪要20170912

前言华创医药带您开启草根调研之旅1、深入观察：掌握各项政策在不同地区和不同层级医院的落地执行情况，观察医院内部利益结构的变化，以及大型医疗机构和基层医疗机构的发展变化趋势等等。2、关注焦点：我们关注的焦点包括分级诊疗、药品零加成、药占比管控、两票制执行情况、医院各项收费的变化、检验科情况和耗材的阳光采购等。3、样本医院:样本医院包括大型三甲医院和中基层医疗机构。特别声明：我们调研的目的是在宏观层面掌握政策对行业的影响，而非针对某个公司的某个产品的市场调研，不同科室的调研可能会涉及到一些公司的具体产品，我们强调这仅代表该医院的情况或者该位受访专家的观点，不能作为该产品在该地区乃至全国情况的推测依据。事项此次调研纪要（心内科专家、药剂科专家、检验科专家）继山西省内中、基层医疗机构调研之后，我们调研了陕西省内两家大型三甲医院，涉及药剂科、心内科和检验科。所涉及的问题和中基层医院大致相同，以观察大型医院的感受和基层医院之异同。具体科室或涉及到不同领域的问题。以下观点是根据此次陕西调研记录整理而得。主要观点1.分级诊疗对大型医院影响显著。我们此次调研了陕西省内两家大型公立医院，均为三甲级别，其中一家属于国内顶尖医院之一。根据临床医生的反馈，今年该省三甲医院的病人量同比下降了约10%左右，病人的下沉也带动大型医院的医生和专家在主动向基层下沉。对比中基层医疗机构，分级诊疗给大型医疗机构带来的影响更为直接、显著。与此同时，我们也发现该省国内顶尖的大型医院未出现明显的病人和检验样本量的下降，继续保持了之前稳定增长的状态。这与我们对国内某专科领域顶级医院走访的结果相同。我们认为这与顶级医院承担的病人结构有直接关系，这些医院基本上均以危重症病人为主，所以分级诊疗对他们的影响很小，但是对一般的三甲医院影响较大。2.药品零加成的影响。和我们在山西调研中基层医疗机构的情况相同，药品零加成对医院的收入产生了很大的影响。补偿机制缺位，医院收入下滑，药房运营成本无法覆盖。对于药品销售金额较大的大型医院来说，虽然药品零加成对于医院的收入和利润都有显著影响，但是药品销售仍然是重要的现金流工具：每一批货都按固定比例支付货款，并且累计。所以这类医院对于药房托管的意愿或许并不强烈。3.药占比的严格管控。对于药占比的管理，陕西调研的情况和山西相同，对药占比的管理是明确和严格的。我们调研的陕西两家医院的药占比已经从之前的40%以上降到了35%一下，目标是30%。这两家大型医院对于药占比的考核都是严格的，细化到科室层面的。医院和医院上面的主管系统（不管是地方医院还是军管医院），均通过各种手 段（比如信息化系统和现场点评等手段）监控临床的处方情况，对于医院前十大用药品种和开药最多的前十位医生均有统计。辅助用药依然处于高压状态。医保谈判目录的推出是行业的进步，但是临床在执行使用是现在也在等待政策进一步明确这部分药品是否会纳入药占比的考核，其结构对谈判目录的执行情况会有很大影响。4.处方外流。从西北两省的调研情况来看，医院级别不同、地域不同和主管机构的不同，均对处方外流持有不同的管理态度。此次调研的国内某顶级医院之一，对于处方外流是严格管理的，或者说是明确禁止的，从患者角度来看，比如在医院药房拿药的习惯，对于公立医院根深蒂固的一种信任，以及医院取消药品加成之后的价格优势等等，这些都是限制处方外流的因素。5.两票制与二次议价。陕西对于药品和器械耗材均实施了两票制，部分渠道商虽有反弹但是政策还是依然被贯彻执行。对于二次议价或者带量采购，我们认为各地之间政策差异较大，有的地方鼓励有的地方谨慎，整体感觉似乎北方医院普遍较少开展二次议价。此次陕西山西调研，感觉这种涉及到政策灵活掌握，或者牵扯到和外部利益分成问题的行为，院方普遍都比较谨慎。6.心内科手术与用药情况。目前PCI手术量继续高速增长，发病率的提升是主要拉动因素。我们调研的医院，PCI手术该领域无论是器械还是药品，国产的已经成为主流。在降压药选择方面（氯吡格雷、艾力沙坦和替格瑞洛等药品），临床医生综合考虑产品性能和价格等多种因素，当然在目前医院药品零加成和对药占比普遍管理严格的背景下，价格较贵的药品即便进入医保，医生也会考量其综合性价比情况，除非有充分的临床证据表明其性能显著优于现有药品。7.检验科的利益调整与耗材的阳光采购。此次调研，感觉大型医院检验科的变化比中基层医院要明显，一是样本量普遍显著下降，二是检验结构进一步变化，三是利益分割出现变化。大型医院（不包含顶级医院和专科医院）检验科样本量同比下降10-20%之间，如果考虑收费下调，那么收入下降有可能更多。生化诊断业务最为成熟，与门诊量高度相关，本来在各项专业组别中的占比就在自然下降，叠加分级诊疗的影响，导致高级医院的生化诊断业务下降更明显。化学发光业务中的肿瘤标志物业务增速较快，在医院检验科的占比上升。分子诊断项目发展最快，主要来自于临床需求的拉动。药品零加成之后，临床科室从药品中截取的利益大幅减少，检验项目成为利益焦点，部分医院出现了临床科室截流样本的情况，特别是价格较贵的分子诊断项目和病理项目。我们认为在药品零加成之后出现的这种情况应该是暂时的。耗材的阳光采购使医院的采购成本大幅下降，对于高端医院，他们更关注价格下降之后的产品品质保障。8.投资建议：高级医院的病人量和样本量虽然下降，但是大病种疾病的药品、 耗材和手术量依然需求旺盛，比如PCI手术、个体化用药诊断项目等等。所以我们看好针对重大疾病病种具有核心技术的企业长期投资价值。-华创证券