Cost Drivers in Malaysia's Medical and Health Insurance and Takaful Industry: A Preliminary Exploration of a Centralized Claim Database

马来西亚医疗健康保险/塔卡富（MHIT）行业近年来保费急剧上涨，引发了公众对可负担性的担忧，并促使政府采取了一系列政策措施。研报分析了2022年至2024年MHIT理赔数据的驱动因素，发现理赔数量和支出快速增长，其中预住院和术后理赔增长最快。服务层面的医疗通胀相对温和，但不同服务类别之间存在差异。住院服务价格在2024年加速上涨，而门诊/日间护理价格在2023年上涨幅度更大，并在2024年略有下降。预住院和术后服务价格则呈现更平稳的上升趋势。

成本增长主要由数量（或利用率）驱动，占成本增长的三分之二，而价格上涨贡献了四分之一。总体支出增长相对于更温和的服务层面价格通胀，突出了利用率增长作为关键成本驱动因素的重要性。有证据表明，道德风险等因素正在导致利用率上升。在专业费用受监管的情况下，医疗服务提供者可能存在增加数量以获取更多收入的动机。这也与医院用品和服务（HSS）在理赔金额中占比超过70%且不断上升的模式一致。这些模式值得更详细地检查护理的适当性，以及医疗保健生产中投入的组合。

令人担忧的是，我们的分析表明，很大一部分住院治疗可能是可以避免的。2024年，由于门诊护理敏感条件（ACSC）导致的入院人数占所有住院人数的23%。ACSC包括可以较低级别的护理中管理的疾病，如腹泻和胃肠炎，但也包括可以通过长期加强预防和初级护理来预防的疾病，如缺血性心脏病和肾衰竭。这些模式（尤其是腹泻和胃肠炎等疾病的入院情况）与道德风险的存在一致，尤其是在MHIT产品主要针对住院护理覆盖的情况下。

马来西亚已经启动了多项重要措施来缓解可负担性压力，包括2024年至2026年的临时保费调整措施和更广泛的RESET战略，旨在遏制医疗成本上涨，加强透明度，并转向基于价值的护理。本报告的发现支持以下政策考虑领域：利用集中式理赔数据库作为常规监测工具。定期报告利用率、单位价格和服务组合可以加强监督，提高问责制，并能够更早地发现新兴的成本压力。增强价格透明度并赋予消费者权力。鉴于HSS在医院账单中的巨大且不断上升的份额，政策关注定价透明度、账单实践和采购安排可能产生有意义的价格控制效果。即将实施的支付机制改革（从按服务项目付费过渡到基于诊断相关分组（DRG）的付费）可以缓解当前提高每例入院成本的扭曲激励。优先考虑解决适当利用和护理途径的改革，并激励门诊护理的使用。MHIT产品通常不涵盖门诊就诊，包括常规预防性就诊。观察到的理赔增长，尤其是在与ACSC相关的入院和预住院及术后服务方面，可能受到激励驱动的行为的影响。这可能需要政策制定者重新设计保险产品，涵盖具有成本效益的预防性和门诊服务，并将成本分摊与产生适当激励相一致。推进医疗服务提供者支付改革，以减少按服务项目计费的动力。逐步从按服务项目付费转向基于DRG的付费可以更好地协调激励，但这需要支持数据标准、编码质量以及监管机构、付款人和医疗服务提供者之间的协调。观察到的模式还表明，在实施DRG付费时需要谨慎，以确保DRG付费支持效率的提高，而不会导致利用率模式的意外变化。认识到MHIT治理是共享的，需要跨机构协调。金融监管和医疗服务提供者监管共同塑造了私人体系中的激励和约束。有效实施基于MHIT的计划和基于DRG的付费，需要保险人和医疗服务提供者 alike的治理和监督。

马来西亚MHIT集中式理赔数据库的结构和覆盖范围限制了分析的能力。该数据库仅捕获由私人保险人和塔卡富运营商提交的理赔，不包括自付患者（约占马来西亚总医疗支出的35%）和公共部门（约占马来西亚总医疗支出的50%）的支出。MHIT数据库中缺乏独特的患者标识符，限制了纵向、个人层面的跟踪和基于病例的分析。此外，编码实践的差异和理赔中可用的临床细节水平也限制了估计的准确性。尽管存在这些限制，但该数据库为持续监测和为计划改革提供信息奠定了坚实的基础。未来投资改善数据库的覆盖范围和质量将带来更大的效益。