巴基斯坦卫生融资体系评估：为国家和次国家卫生融资战略对话提供经验基础政策简报（英）2025

授权公开披露 授权公开披露 授权公开披露 授权公开披露 加速推进并实现全民健康覆盖（UHC）已成为巴基斯坦政府（GoP）近年来健康领域政策议程中的核心目标。无论是中央政府还是各省，巴基斯坦的国内政府均已通过《国家健康愿景20162025》及其他关键政策文件，一致重申了其在全国范围内将UHC和基本医疗服务作为优先事项的共同承诺。 作为回应，联邦和省级政府启动了关键的全民健康覆盖（UHC）和初级卫生保健（PHC）相关干预措施。首先，巴基斯坦成为了疾病控制优先级3（DCP3）框架的早期采用者，并与DCP3秘书处和世界卫生组织（WHO）合作，首次实施了一项优先的基础卫生服务包（EssentialPackageofHealthServicesEPHS）。另一个主要项目由联邦政府领导，并已被省级政府采纳，是社会健康保护计划（SehatSahulatProgramSSP）。该计划是一项税制资助的方案，为符合条件的低收入人群（每日收入低于2美元的家庭）提供住院医疗服务的无现金覆盖。EPHS和公共卫生保险方案是两项有希望的发展，它们共同有可能扩大健康覆盖面、增加现有的卫生财政资源池，并提高公共健康支出的效率。每项计划都有助于实现一个迄今为止在卫生和人类发展成果方面表现令人担忧的卫生融资系统中的更广泛目标。然而，面对远高于当前卫生支出的资金需求以及特别动荡的近期宏观经济环境，巴基斯坦政府（GoP）可持续资助关键的UHC优先事项的能力变得极为不确定。 accordingly从全民健康保险（UHC）的卫生融资角度来看，联邦国家卫生服务、监管与协调部（MoNHSRC）和省级卫生部门需要共同理解哪些类型的融资改革是必要的，以资助并扩大省级社会健康保险（SHI）计划以及区级EPHS包的规模。为了帮助满足巴基斯坦政府（GoP）明确的分析需求，本执行简报提供了关键证据和研究的政策导向性摘要。巴基斯坦卫生筹资系统评估报告本身是世界银行在巴基斯坦更大的方案分析服务项目的一部分。 在随后的页面中，我们提供了巴基斯坦分权卫生融资系统在体制性改革方面的优势和关键次国家层面改革机会的总结。本《卫生融资系统评估》（HFSA）政策简报可作为巴基斯坦决策者的基准参考：省级和联邦卫生部门负责人可以利用这里综合呈现的四个主要省份及联邦政府的卫生融资评估结果，作为制定协调一致的高绩效卫生融资改革策略的基础。 必须认识到，每年人均健康支出的绝对水平以及公共卫生支出的水平在每个省份仍然很低。如图1所示，当前支出水平 （以2020年美国美元计）相当于信德省约103美元、旁遮普省约100美元、俾路支省约87美元以及开伯尔普什图省（KP）约78美元。将这些数字与国际情况进行比较，南亚地区（SAR）2017年的平均每人人公共卫生支出为175美元，而低收入国家（LMIC）组别的平均值为271美元。1因此，巴基斯坦目前没有一个省份达到人均公共健康支出的区域平均标准SAR，该国的人均公共健康支出仍仅为低收入国家平均水平的一半左右。 尽管从绝对值来看支出较低，但巴基斯坦公共卫生融资增长长期停滞的趋势似乎已发生了根本性转变。人均公共卫生支出在2006财年到2011财年间仅增加了200卢比，但在2011财年到2018财年间却增加了约1000卢比。虽然各省的增长情况可能不完全一致，但总体上变化显著。然而，值得注意的是，各省人均卫生支出的差异（2019财年的人均差距接近400卢比）仍然相当显著。因此，下一个政策相关的问题便是，是什么因素驱动了这一新的卫生融资趋势？ 1支出估计数取自世卫组织全球卫生支出数据库2019年。 图1 各省人均实际卫生公共支出2020美元，200619财年 来源贫困减少战略论文（200619）；人口估计基于2017年全国人口普查数据，并对2017年以后的省级人口总数应用了2的增长率。 Note：美元：PKR汇率等于1：15998。 历史公共卫生支出的分解分析提供了明确的证据，表明增加政府预算中健康支出的比例即重新优先考虑显著促进了人均公共卫生融资水平的增长，无论是省级还是国家级。这表明虽然每个省份的公共预算中健康支出的比例都有显著增加，但在省级和联邦卫生部门，继续进行健康方面的重新优先考虑仍应是一个政策选项。 图2 实际公共卫生支出增长分解：近期趋势201219财年 来源：减贫战略文件201219年；货币基金组织《世界经济展望2020》；世界银行工作人员分析。 虽然重新优先级排序的理由非常明确，但使用各省公共支出数据进行的健康投入产出评估强烈建议，效率导向的改革是必要的步骤，并且必须与任何未来重新优先级排序的努力同时进行如果不是在此之前。这是因为，在公共卫生部门存在支出低效的情况下，增加优先级的论点很可能在预算谈判中无法获得通过，除非有明确的计划来克服现有的支出瓶颈。这可以从开普省（KP）和旁遮普省（Punjab）儿童完成免疫接种覆盖率几乎相同（均为75），尽管KP的人均卫生支出比Punjab或信德省（Sindh）少约20，这一事实中得到体现。同样，信德省在消瘦发病率和新生儿母亲产后咨询利用率方面拥有明显更好的健康指标，尽管其人均卫生支出与旁遮普省大致相同，仅比俾路支省多约1美元。 虽然健康结果总是多重决定的取决于社会条件以及从贫困和就业状况到性别和识字率等各种因素各省之间健康结果的高度差异性表明，在省级和国家级层面存在提高效率的机会。通过优化资源配置战略，可以在实际实现的健康结果水平上产生显著差异。 图省3级生殖，孕产妇，新生儿和儿童健康结果与公共卫生支出的比较2019财年 来源巴基斯坦社会与生活标准测量调查201819年国家级省级（社会报告）；PRSP进展报告；世界银行工作人员分析。 进一步分析支出效率，很明显，巴基斯坦的支出有限 关于PHC人均16美元，需要将省级预算重新分配给PHC，以有效地实现UHC目标。 目前，旁遮普省和信德省在其总体卫生支出中分配了最大的比例用于“前线”或初级和公共健康支出，分别为168和121。相比之下，开普省（KP）将大约6的预算分配给初级和公共卫生服务。因此，增加初级和公共健康支出在总卫生支出中的比例应该是所有省级政府的目标。然而，同样重要的是要识别出能够实际增加预防性初级卫生保健预算分配的机制。 图4 来源：巴基斯坦BOOST数据集，2021年。由世界银行工作人员使用GoP数据源编制。 为了实现这一目标，省级层面采用和扩展基本药物制度（EssentialPharmacologicalHealthSystemEPHS）可以被视为一个有用的起点，有助于提高整体卫生融资效率并重新平衡支出以偏向初级卫生保健（PrimaryHealthCarePHC） 。当前的EPHS是一种预算机制，通过该机制可以逐步释放资金用于前线卫生支出。与此相关，省级卫生部门和国家卫生部可以采取的具体行动之一是更新其会计科目表，以便更好地追踪PHC支出及其在公共卫生支出中的份额这是理化卫生融资的一个关键指标。目前，衡量公共健康支出中PHC分配份额的最佳数据来源是政府预算数据。然而，目前很难通过现有的省级和联邦卫生预算分类来定义和追踪“前线”或“初级”护理支出。每个省级卫生部门都应推进公共财政管理改革，明确界定其现有预算分类中的PHC，并将这些定义提供给政策研究人员。然而，如果各省要通过进一步重新优先考虑和关注PHC支出来追求效率提升，那么问题就变成了：应采用什么机制来推动更具体的PHC融资？ 一个潜在的答案是，各省应推进并扩大地市级基本公共卫生服务（EPHS）和省级社会健康保护计划。这是因为，在COVID19健康紧急状态之前，贫困群体中的灾难性医疗支出发生率就已经在不断上升。在各省中，导致自费医疗和灾难性医疗支出的最大因素是在医疗服务点药品药物的成本，这些成本主要发生在私立诊所和药店。通过公共社会健康保险覆盖门诊和初级保健服务，而该保险体系已经能够涵盖私营部门提供者，因此可以直接针对自费药品支出进行干预 。此外，扩大基本公共卫生服务可以对巴基斯坦继续面对日益加重的非传染性和慢性疾病负担产生积极影响，这些疾病需要长期的慢性治疗和药物管理。 然而，重新平衡支出向初级卫生保健（PHC）倾斜的要求中一个重要的细微差别在于，在当前公共卫生系统的结构下 ，由于预算体系是基于历史确定而非需求和or绩效确定（相比之下），一些地区实际上可能需要额外的医院三级卫生保健支出才能提高效率（详见下方案例）。尽管第18修正宪法后对卫生融资结构进行了重大改革，但仍“没有正式且明确的公式来分配预算给公共设施。资源分配主要基于历史模式以及政治和其他因素的影响，包括一些非正式的绩效和患者负担评估。” 分配给城市和农村卫生设施的资源差异很大。”2没有基于需求的最终基于性能的预算分配，将难以在巴基斯坦卫生系统中进行必要的基础设施投资和预算重新分配，以提高区级卫生融资效率。 案例示例：RAWALPINDI和SARGODHA 在当前的预算方法下，两个在其他方面相似的地区公共卫生支出可以存在巨大差异。例如，拉瓦尔品第（人口约540万）和萨戈达（人口约370万）有很多相似之处，但拉瓦尔品第在2018年的卫生支出为近80亿巴基斯坦卢比，而萨戈达的支出总额仅为16亿巴基斯坦卢比相差四倍之多。这一差异的一个关键原因是拉瓦尔品第的卫生基础设施更侧重于三级医疗，而萨戈达则更倾向于初级医疗服务每10万人中有32个基本卫生单位对18个，以及每10万人中有04个农村卫生诊所对02个。因此，拉瓦尔品第在许多与初级医疗服务和人口健康无关的卫生结果指标上表现优于萨戈达。鉴于三级医疗服务的相对过剩和初级医疗服务设施的不足，可能是因为可以在较低层级、较低成本的设置中管理的护理被重新导向到了更高成本的护理设置。第二个原因可能是省级预算过程本身：如果过去的支出是未来分配的核心组成部分，那么较高的成本将自动导致未来预算分配的增加。从这一比较中得出的关键结论是，巴基斯坦的区级卫生系统在结构上是不平衡的，这导致了不同地区之间卫生支出的巨大差异。 两区公共卫生支出和卫生基础设施的比较 指标 拉瓦尔品第 2018 Sargodha 2018 人口2017 5405633 3703588 教学医院 4 0 DHQ医院 0 1 THQ医院 4 4 农村卫生中心 10 14 基本卫生单位 98 117 资料来源：财政部，政府，改善财务报告和审计项目2018年。 两区主要卫生指标比较2018年资料来源：旁遮普省多指标类集调查，2018年。 最终，当前主要基于历史出省级卫生预算分配体系很可能在区级和省级层面加剧卫生融资低效率。可能需要像罗瓦尔普indi这样地区将更多新出重点转向基层医疗机构，而像萨戈德哈这样地区则可能需要额外资源以投资于三级医疗服务。 关于健康公平性问题，各省份过度依赖个人自付费用（OOP）出来financing健康care仍然是关键公平性关切。全国范围内，个人自付费用占当前卫生出比例非常高（60），最新国家卫生账户数据显示，各省个人自付费用比例从俾路省54、开普省64，到伊斯兰堡68不等。这些高水平个人自付费用远高于低收入和中低收入国家平均水平（48），甚至高于世界卫生组织建议1520目标范围。由于高个人自付费用，巴基斯坦其他重要财务保护指标，如灾难性和致贫性医疗出，也受到了影响。 表1 地方OOP出占卫生总出份额201718财年 PKR 百万 百分比 省属地 Totalhealth 出 私有OOP 出 OOP 占总健康份额 出 巴基斯坦 1206332 649999 539 旁遮普 612621 344499 562 信德省 276622 149500 540 KPFATA 173599 110500 637 俾路省 71871 39000 543 伊斯兰堡 9567 6500 679 资料来源：201718年国民健康账户。 最终，这些数据表明，MoNHSRC和省级卫生部门应继续将政策重点放在通过扩大社会保护计划（SSP）和实施