加纳城市实践网络：设计与实施——阿亚瓦索中心和阿特维马·恩瓦比亚加市形成性研究的关键经验教训（英）2024

加纳政府健康系统技术支持：患者路径分析和汇总网络分析 授权公开披露 授权公开披露 授权公开披露 加纳城市实践网络的设计与实现 形成性的主要经验教训在AyawasoCentral和 授权公开披露 AtwimaNwabiagyaMunicipal ©2024国际复兴开发银行/世界银行 1818HStreetNWWashingtonDC20433电话：20 2-473-1000互联网：www.worldbank.org 简报的亮点 本简报基于在加纳首都地区阿亚沃索中央区和阿散蒂地区的形成性研究，针对实践网络（NoP）计划在城市环境中的应用提供了见解和教训。研究通过患者路径分析（PPA）和总结性网络分析（SNA ）来理解并比较了有无NoP情况下患者的旅程。尽管NoP计划尚未扩展至城市区域，但研究城市环境中的患者旅程及医疗提供者情况对于以患者为中心的NoP设计提供了至关重要的信息。在城市区域发现的特定特征包括更高的医疗提供者密度、私营医疗机构和诊所扮演更关键角色以及更高的自付医疗费用。为了成功实施NoP，城市区域的网络构建需适应现有的医疗服务交付场景和健康利用模式 。这可能包括升级部分公营部门设施成为网络枢纽，并加强与私营部门提供者的合作以增强城市网络。城市NoP有助于推动加纳增加高质量初级保健服务、健全转诊途径以及为所有国家的医疗用户提供财务保障的雄心。对加纳不同城市及周边郊区进行进一步研究，并实施城市NoP试点项目，将有助于塑造适合城市卫生系统的NoP计划。 这是世界银行工作人员与外部贡献者共同完成的作品。本研究中的发现、解释和结论并不代表世界银行 、其执行董事会或他们所代表的政府的观点。 世界银行不对本作品中包含的数据准确性承担责任。本作品中任何地图上的边界、颜色、面值和其他信息均不反映世界银行对任何领土法律地位的意见，也不表示世界银行认可或接受此类边界。 权限和权限 本作品的内容受版权保护。尽管世界银行鼓励其知识的传播，在非商业目的下，本作品的全部或部分内容可以被复制，只要给予完整的署名attribution致谢。 关于权利和许可的任何查询，包括子权利，请致电商世银行出版社，世界银行集团，地址：美国华盛顿特区1818HStreetNW；传真：202-522-2625；电子邮件：pubrights@worldbank.org。 照片学分 所有照片均由加纳大学公共卫生学院提供。 加纳城市实践网络的设计与实现 Introduction 城市地区：关键见解 ■城市地区与农村地区明显不同，人口和医疗机构密度更高。 ■地理可及性因此得到了显著改善。长距离旅行和设施中的等待时间未被报告为主要的就医障碍。 ■城市患者更喜欢私人诊所，这些诊所的自付费用较高(OOPE)。 ■将所有类型的私立医疗机构纳入国民健康计划（NoPs）中对于使基本医疗更加贴近民众并防止灾难性医疗支出至关重要。 ■升级选定的公共部门设施作为网络枢纽，并与私营部门提供商（包括药店）进行强大的网络协作，将进一步强化城市NoP干预措施。 加纳估计有2020万人生活在城市地区1构成总人口的59 %。城市化进程导致对医疗保健、卫生、清洁用水和住房的需求增加。与农村地区相比，城市地区的健康指标通常更好。2022年人口与健康调查2发现城市地区的四次或更多孕期保健访问（ANC4+）的比例为91%（农村地区为85%），设施内分娩的比例为94%（农村地区为79%）。然而，在城市环境中，仍存在许多可负担的基本卫生保健 （PHC）服务缺口，这对人类发展至关重要。加纳卫生服务（GHS）于2017年启动了初级卫生保健提供者网络（PCPN）试点项目，旨在通过构建以农村地区为主的网络，实现普遍健康覆盖（UHC）的目标，促进公平和可负担的基本卫生保健服务。这些网络现称为实践网络（NoP），采用中心辐射模式结构，指定的“示范卫生中心”作为中心枢纽，连接多样化的较低级别网络节点。该方法旨在增强医疗保健提供者的合作，改善健康结果，并强化整体卫生系统。 患者路径分析与总结网络分析（PatientPathwayAnalysisandSummativeNetworkAnalysis,PPA/SNA）研究✁GHS领导的一项长期多年度研究计划的一部分，旨在评估NoP实施，并迅速将知识转化为优化在加纳农村地区扩大NoP规模的过程，随后将这一过程扩展至城市区域。此研究由世界银行及其研究合作伙伴IQVIA、加纳大学公共卫生学院和NTTData共同执行，整个研究过程得到了GHS的紧密监督。 1世界银行数据（<https://data.worldbank.org/indicator/SP.URB.TOTL ?locations=GH>）基于联合国人口division的《2018年世界城市化展望》。加纳2021年人口和住房普查提供了人口密度数据以表明城市化的程度。 2加纳统计服务（GSS）与ICF.2024.加纳人口与健康调查2022.加纳阿克拉，美国马里兰州罗克维尔：GSS与ICF. 加纳城市实践网络的设计与实现 如何收集和分析数据？ 该研究追踪了孕产妇和新生儿保健（MNH）以及高血压（HTN）护理的患者路径，利用“护理接触点”来跟踪旅程。该研究与护理提供者网络分析同步进行。总体而言，该研究涵盖了六个GHS选定的地区，包括两个有非政府组织（NoP）的农村地区、两个没有非政府组织的农村地区以及两个城市地区。被选中的两个市级地区分别✁AyawasoCentral和AtwimaNwabiagyaMunicipal。 基于多维贫困指标数据、2021年区联赛表中的健康评分以及相对较大的人口数量。这些地区的多维贫困水平相似，但AyawasoCentral的健康排名低于AtwimaNwabiagyaMunicipal，并且人口密度显著更高（表1）。 潜在网络”，即，在这些区引入NoP项目后可以作为网络运行的医疗机构群组，在与区级官员咨询后确定（详见附录中两个城市区参与研究的医疗机构名单）。 PPA/SNA研究利用了现有的常规数据，并收集了新数据，形式包括对不同医疗设施级别的MNH和HTN客户进行退出访谈、医疗客户追踪以及社区内健康系统用户的进一步访谈（共375个路径访谈在2023年7月至8月期间收集于城市地区）。此外，研究还通过深度访谈和焦点小组讨论从所有层级的医疗提供者处获取了见解。收集的数据总结在表2中，针对两个城市地区的详细PPA/SNA研究发现涵盖了其他报告和简报中的六个地区。所涉及的医疗设施包括公共和私营部门。这里的私营设施指的✁所有营利性和非营利性健康设施，这些设施由私人公司、NGO或宗教使命运营。 表1.市区概况 Total 人口3 人口密度4(人/公里2) %家庭人口在多维 贫困 健康评分5 健康排名6 AyawasoCentral 94,831 16,759 12.27 36.225 240 AtwimaNwabiagyaMunicipal 161,893 560 12.58 79.483 70 3加纳统计局。 4加纳统计局。 5DsitrictLeagueTableReport2021.NationalDevelopmentPlanningCommissionandUNICEF.November2022. 6DsitrictLeagueTableReport2021.NationalDevelopmentPlanningCommissionandUNICEF.November2022. 7多维贫困报告。阿亚瓦索中央。加纳统计局。2024年5月。 8多维贫困报告。AtwimaNwabiagya市政。加纳统计局。2024年5月。 TABLE2.两个城市区域的数据收集方法和样本大小 数据收集方式 AyawasoCentral AtwimaNwabiagyaMunicipal 城市总计 卫生系统用户(50%MNH，50%HTN)：离职面谈(寻求护理途径、访问反馈) 129 130 259 基于社区的访谈(寻求护理的途径) 58 58 116 患者就诊的阴影 26 24 50 卫生保健提供者重要的线人访谈 35 35 70 焦点小组讨论 2 2 4 城市地区患者路径的亮点✁什么？ ⊲强烈偏爱医院级别的服务 在所有孕产妇保健（MNH）和高血压（HTN）护理接触点中，包括可以在初级保健水平寻求的服务，如产前护理（antenatalcare,ANC）。 ⊲高度偏爱私人诊所/宣教医院和私人提供者在大多数接触点上均表现突出。MNH护理用户更偏好健康-posts（CHPS）而非健康中心（在农村研究区县并非如此）。 ⊲发生更高的OOPE与农村地区相比，在AtwimaNwabiagya市议会和Ayawaso中央地区，分娩的平均自付费用分别为1336加纳塞迪和973加纳塞迪（相比之下，农村地区的平均自付费用范围为387至816加纳塞迪） 。对于高血压监测，Ayawaso中央地区的月均支出最高 ，为92加纳塞迪，而AtwimaNwabiagya市议会报告的月均支出接近75加纳塞迪（相比之下，另外三个农村地区的平均支出为14至36加纳塞迪）。针对不同类型的患者，有关免费或低成本医疗服务的建议较为普遍。 ⊲物理访问卫生设施更容易在城市地区与农村地区相比，大多数MNH受访者能够在30分钟内到达不同母婴健康服务的医疗机构。相比之下，农村地区的受访者报告平均需要超过60分钟的旅行时间。 ⊲车辆运输与步行-在AyawasoCentral地区的受访者中，偏好使用商业出租车到达卫生设施的现象在分娩服务中尤为明显（占比79%）。在农村地区 ，步行被提及为最常见的到达卫生设施的方式，尤其✁在产前护理（ANC）服务方面。 ⊲感知的护理质量和接近家庭✁主要驱动因素人们在选择卫生设施时遇到的挑战与农村地区类似。总体而言，城市用户在长途旅行和等待时间方面遇到的问题相对较少。 ⊲有些人绕过初级保健水平，直接在医院寻求护理在城乡地区均有显著表现。然而，城市地区的健康寻求行为更多地集中在健康中心，尤其✁在高血压的诊断和治疗启动方面（如图1所示）。部分MNH（母婴健康）客户即使在分娩时也会光顾城市中的CHPS（社区卫生服务中心）健康服务点，而非健康中心。同时，一些城市MNH客户则倾向于选择私立诊所、教会医院以及私人提供者，尤其✁进行孕期保健（ANC）和产后访视（PNC）的服务。对于高血压患者而言，这些非政府提供的服务往往✁他们的“首诊选择”，并与其他医疗机构共同承担了维持高血压患者治疗的重要角色。这些路径表明，在城市区域设计NoP（特定项目或计划）时，不应仅仅复制农村项目的网络配置，而✁应基于当地医疗设施组合的具体构成来制定策略。 3% 19% 8% 42% 39% 27% 27% 26% 32% 47% 48% 32% 36% 41% 38% 图1患者路径：MNH(左)和HTN(右)的护理接触点 5% 6% 12% 14% 9% 6% 4% 2% 2% 15% 18% 16% 15% 6% 6% 6% 6% 14% 5% 2% 5% 1% 02% 26% 27% 12% 3% 12% 6% 13% 37% 23% 24% 36% 37% 37% 43% 43% 37% 40% 第一ANC 常规 ANC 怀孕的开始并发症分娩 交付PNC First诊断联系人 治疗治疗治疗 启动维护监测 其他(产妇之家、地区医院、替代医院)卫生岗位(CHPS) 健康中心 诊所(包括私人/非政府组织/特派团)地区/其他医院 其他(产妇之家，替代方案等)药房/非处方药销售商 卫生岗位(CHPS) 健康中心 诊所(包括私人/非政府组织/特派团)地区/其他医院 网络分析在城市研究区发现了什么？ AYAWASO中部ATWIMANWABIAGYA市政 ■城市环境中可能的未来网络的地理空间分析显示紧凑和密集排列的网络特别✁在AyawasoCentral