“健康中国”战略背景下的健康保险与健康管理融合发展研究 （终稿）

保险精算与风险管理研究所 “健康中国”战略背景下的健康保险与健康管理融合发展研究 目录 第一部分研究背景与理论探索 一、理论视角：健康保险与健康管理的融合1 （一）研究背景及意义1 1.研究背景1 2.研究意义1 （二）健康保险与健康管理的相关定义4 1.健康保险4 2.健康产业5 3.健康管理6 4.健康保险与健康产业融合发展6 （三）健康保险与健康管理的相关理论6 1.风险减量理论6 2.产业融合理论7 （四）保险产业与健康产业的融合机理8 第二部分健康保险与健康管理融合发展现状盘点 二、深度解析：我国健康保险与健康管理融合发展现况11 （一）我国健康保险与健康管理融合模式11 1.合作模式11 2.股权投资模式13 3.自建模式15 4.融合模式分析19 （二）我国健康保险与健康管理融合模式中各主体的角色与功能21 （三）我国健康保险与健康管理融合的盈利模式22 1.基于保险公司角度22 2.基于综合服务商角度23 （四）保险公司健康管理相关产品模式分析23 1.保险责任嵌入健康管理增值服务模式23 2.保险产品＋健康管理服务加费模式24 3.健康管理服务单独销售模式25 第三部分“惠民保”业务的大舞台 三、总貌与案例：“惠民保”与健康管理的紧密结合27 （一）惠民保与健康管理融合发展的背景27 （二）惠民保健康管理服务提供现状及适用性分析27 1.基于产品角度的惠民保健康管理服务提供现状28 2.基于综合服务商角度的惠民保健康管理服务提供现状36 3.惠民保健康管理服务适用性分析40 （三）惠民保健康管理服务存在的问题及原因分析42 1.惠民保健康管理服务版块存在的问题42 2.惠民保健康管理版块存在问题的原因分析44 （四）惠民保健康管理服务案例45 1.北京普惠健康保45 2.珠海大爱无疆46 3.三明普惠医联保46 4.深圳惠民保47 第四部分国际经验的启发 四、国外经验借鉴：全球健康险与健康管理融合的精彩故事49 （一）德国健康险与健康管理融合发展的经验借鉴49 1.德国医疗健康保障和健康管理体系49 2.德国健康险与健康管理的融合路径50 3.德国健康险与健康管理的融合模式51 4.德国健康险与健康管理融合的启示53 （二）美国健康险与健康管理融合发展的经验借鉴54 1.美国医疗健康保障和健康管理体系54 2.美国健康险与健康管理的融合路径55 3.美国健康险与健康管理的融合模式56 4.美国健康险与健康管理融合的启示61 （三）新加坡健康险与健康管理融合发展的经验借鉴65 1.新加坡医疗健康保障和健康管理体系65 2.新加坡健康险与健康管理的融合路径67 3.新加坡健康险与健康管理融合模式69 4.新加坡健康险与健康管理融合的启示70 （四）英国健康险与健康管理融合发展的经验借鉴71 1.英国医疗健康保障和健康管理体系71 2.英国健康险与健康管理的融合路径72 3.英国健康险与健康管理融合模式73 4.英国健康险与健康管理融合的启示75 第五部分中国道路：融合发展的路径探寻 五、瞭望未来：健康保险与健康管理融合的中国之路76 （一）融合模式创新设想76 1.保险公司锚定目标伙伴76 2.综合服务商精细化地挑选合作对象76 3.保险公司与医疗机构进行数据共享与医疗协同76 （二）商业模式创新设想76 1.加强与健康产业公司之间的合作76 2.推动数字化转型77 3.引入第三方评估机构77 4.鼓励创新实践和经验交流77 （三）盈利模式创新设想77 （四）“惠民保”业务与健康管理融合发展建议78 1.聚焦健康人群及亚健康人群的健康管理需求78 2.结合当地特色提供具有针对性的健康管理服务78 3.进行适当的数据披露并开放服务申请界面评论区79 4.加大健康管理服务宣传力度，充分发挥公众号的桥梁作用79 5.依托基层医疗机构，提高服务落实效率79 （五）保险公司健康管理相关产品模式创新设想80 1.保险责任嵌入健康管理增值服务模式的创新设想80 2.保险产品＋健康管理服务加费模式的创新设想81 3.健康管理服务单独销售模式的创新设想82 图表目录 图1-12016-2022年国内卫生费用支出结构2 图1-2我国大健康行业市场规模5 图1-3保险产业与健康产业融合机理图10 图2-1保险公司与健康管理主体图21 图3-1各省（市）提供健康管理服务的惠民保产品数量28 图3-2按健康管理服务数量分项统计的惠民保产品分布情况29 图3-3惠民保产品中最为普遍的七项健康管理服务30 图3-4其他类别的健康管理服务31 图3-5较为普遍的药品类服务32 图3-6慢病类服务提供情况33 图3-7全病程管理流程图34 图3-8各公司参与的惠民保数量36 图3-9圆心惠保提供的较为普遍的服务37 图3-10镁信健康提供的较为普遍的服务38 图3-11思派健康提供的较为普遍的服务40 图3-12某七款惠民保产品健康管理服务使用情况42 图3-13惠民保1健康管理服务使用情况42 图3-14天津惠民保健康管理服务使用情况43 图4-1德国的第一和第二健康市场50 图4-2DKV融合模式的流程52 图4-3美国凯撒的融合路径55 图4-4美国恒康人寿的融合路径56 图4-5美国CloverHealth的融合路径56 图4-6UnitedHealth集团网络体系57 图4-7健康服务业务Optumhealth（单位：亿美元，%）63 图4-8健康信息服务业务OptumInsight64 图4-9药品福利计划业务OptumRx65 图4-10新加坡公共医疗保健集群67 图4-11新加坡区域卫生系统68 图4-12英国健康险与健康管理服务的融合路径72 图5-12015—2021年社区卫生服务中心（站）数量79 图5-22015—2021年社区医疗机构卫生技术人员数80 图5-32015—2021年社区医疗机构床位数80 图5-4私域流量的五个特点83 表1-1支持商业健康保险与健康管理融合的政策文件2 表2-1部分保险公司对健康管理相关公司进行股权投资14 表2-2部分健康管理相关公司对保险公司进行股权投资15 表2-3部分保险公司自建互联网医院16 表2-4部分保险公司自建健康检测中心或健康管理中心17 表2-5部分保险公司自建实体医院18 表2-6融合的商业模式中各主体扮演角色及核心资源表22 表2-7近三年采用保险责任嵌入健康管理增值服务模式的保险产品24 表3-1提供中医类服务的惠民保及具体内容31 表3-2慢病类服务相关产品及服务内容33 表3-3圆心惠保参与的惠民保及健康管理服务内容37 表3-4镁信健康参与的惠民保及健康管理服务内容38 表3-5思派健康参与的惠民保及健康管理服务内容39 表3-6分阶段健康管理服务分类40 表3-7北京普惠健康保健康管理服务45 表3-8三明普惠医联保高血压支持计划47 表3-9深圳惠民保癌症筛查服务48 表4-1国外健康险发展模式49 表4-2DKV产品分类52 表4-3健康管理服务清单55 表4-4新家坡多层次健康保障体系构架66 表4-5HealthierSG提供的服务69 表4-6英国医疗费用非政府支出构成72 表4-7英国医疗保障体系73 一、理论视角：健康保险与健康管理的融合 （一）研究背景及意义 1.研究背景 改革开放以来，我国健康领域改革发展取得显著成就。医疗卫生服务体系日益健全，卫生及医疗水平得到了大幅提高，2022年我国人均预期寿命已达到77.4岁，居民的主要健康指标总体已优于中高收入国家平均水平，人民健康水平和身体素质持续提高。然而，在经济社会发展的同时，工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式的变化也给人们维护和促进健康带来一系列新的挑战，亚健康问题、慢性病问题、心理疾病和伴随老龄化而来的健康问题日益突出；健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强。因此，需要从国家战略层面统筹解决关系健康的重大问题和长远问题，健康中国战略应运而生。 2016年中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》。纲要指出，要使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，建立起体系完整、结构优化的健康产业体系；从全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病三个方面部署了实施癌症防治行动、慢性呼吸系统疾病防治、糖尿病防治等15项行动，努力实现由“以疾病治疗为中心”向“以健康促进为中心”的转变；纲要还指出要丰富健康保险产品，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品，促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理组织等新型组织形式。在这一政策支持下，我国的商业健康保险与健康管理融合发展进入新阶段，因此，有必要对其进行相对系统、完整的研究。 2.研究意义 一方面，商业健康保险与健康管理融合有助于降低我国卫生总费用支出。2022年我国卫生总费用约8.48万亿元，占GDP比重7%，较2021年增长12.24%，整体卫生支出压力较大。究其深层次原因，便是健康供给与健康需求之间存在不匹配。健康风险发生了变化，但是相应的医疗供给没有跟上。随着人口老龄化，非传染性疾病（癌症、心血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系统疾病）成为越来越多人的主要健康风险，全球非传染性疾病死亡人数占比从2000年的60.8%增加到2019年的73.6%。商业健康保险与健康管理进行融合，可以很好地应对健康风险变化，较好地应对慢病风险，两者融合可以对慢病进行提前发现、提早干预、提早治疗，对慢病进行管理，降低慢病的后期医疗费用，从而满足群众多元的健康服务需求，降低总体医疗支出。 1 另一方面，商业健康保险与健康管理融合有助于医疗卫生支出的结构优化。尽管我国全民医保的普及率已达到了96%以上，但医保并不能承担人们的全部医疗费用支出，国家财力也不足以支撑起一个全民免费医疗体系，因此需要商业健康保险的介入。根据相关数据统计，2021年、2022年社会卫生支出占卫生总费用的比重分别为44.9%、44.8%，而商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重仅为5.40%和5.30%，医保卫生支出比例和个人卫生支出比例仍然较高。商业健康保险与健康管理融合则有利于吸引更多的人购买并使用商业健康保险，从而提高商业健康保险支出占总体卫生费用的比重，减轻政府、医保及个人的卫生支出负担。 在这种情况下，商业健康保险、健康保健消费的有益补充或许就成为了一种刚需，商业健康保险与健康管理产业的融合必要性有了现实支撑。一方面可以减轻政府的财政负担，推进健康中国战略的落地；另一方面可以满足群众多元的健康服务需求，促进健康消费。 图1-12016-2022年国内卫生费用支出结构数据来源：中国卫生健康统计年鉴 经过梳理发现，自2012年开始，我国各相关部门陆续出台了十余项政策文 件，从制度层面肯定了商业保险产品与健康管理服务融合发展的可行性，支持商业保险公司积极探索商业健康险与健康管理服务融合发展的路径。具体政策文件如表1-1所示： 表1-1支持商业健康保险与健康管理融合的政策文件 年份发布机构政策文件鼓励保险公司参与健康管理的内容 2012年9月原保监会 《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项 明确健康管理在保险产品中的含义，说明了保险公司提供健康管理服务的内容以及服务提供方式、 2 年份 发布机构 政策文件 鼓励保险公司参与健康管理的内容 的通知》 定价规范、条款列明等，以官方文件明确支持健康管理与健康保险融合发展，促进健康保险产品创新 2013年10月 国务院 《关于促进健康服务业发展的若 干意见》 鼓励发展与健康管理相关的商业健康保险，促进健康管理服务水平进一步提高 2014年8月国务院《新国十条》 《关于加快商业 鼓励保险公司提供多样化健康产品，提供与商业健康保险产品相结合的健康管理服务；支持保险机构参与健康服务产业链整合，探索利用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构、参