2024国家医保谈判药品落地现状和地方实践经验研究报告

国家医保谈判药品落地现状和地方实践经验研究报告 2024年1月 中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC） 摘要 到2023年底，我国已连续开展七轮国家医保药品谈判，超400种创新药品通过谈判进入基本医保药品目录，显著提升了创新药物可及性，增进患者健康福祉。国家医保局、国家卫健委高度重视谈判药品落地工作，陆续发布多个文件推动落地工作，以确保患者真正买得到、用得上谈判药。为全面了解谈判药品落地情况，中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）对谈判药品的落地情况进行了分析调研，形成本研究报告。 本报告以2022年版国家医保药品目录的协议期内谈判药品中260种符合条件的药品1为研究样本，以国家医保服务平台“国家谈判药品配备机构查询”2为数据源，对谈判药品的医疗机构配备情况进行了分析，并对比了2021-2022年两批谈判药品落地速度的差异。同时，报告剖析了谈判药品落地链条尚存的堵点，并梳理了具有借鉴意义的地方落地政策，以期进一步畅通谈判药品落地“最后一公里”。报告关键发现如下： 落地情况分析：在各级医保和卫健部门的高度重视和积极推动下，谈判药品的医疗机构配备情况稳步提升，但总体配备水平依然较低，新谈判药品落地更加困难 近年来，各地医保和卫健部门在国家指导下不断完善谈判药品落地工作，一些省市在落地政策措施上做出了积极大胆的探索。从2022年6月到2023年9月，各批谈判药品在我 国医疗机构的进院数量均持续增加。然而，谈判药品总体配备水平依然较低，截至2023年9月底，260个样本谈判药品在全国三级医院覆盖率3的中位值为7.8%（261家），约60%的样本药品仅覆盖不到10%的三级医疗机构。值得关注的是，谈判药品数量的持续增加使医疗机构在用药目录管理和临床用药管理上面临的挑战随之加剧，对配备使用谈判药品的态度更加保守谨慎。2022年批次样本谈判药品（84个）执行后的落地速度显著慢于2021年批次样本药品（66个），两批药品落地半年后的进院数量中位数分别为114家和235家，三级医院覆盖率中位值分别为2.5%和5.4%，新谈判药品落地更加困难。 落地堵点分析：谈判药品的进院、处方、支付和“双通道”供应环节尚存在六项主要堵点 一是医疗机构尚未普遍建立与医保谈判相适应的药事会制度。药事会召开慢、经地方医保卫健部门多次督促后才召开、个别医院甚至多年未召开的现象广泛存在。以我国南方 1样本药品选取条件为：从获批上市到首次医保谈判时间不超过5年，且在国家医保服务平台中有数据公示 2该平台信息由相关药品生产企业自主申报，由于各企业报送口径不一和潜在统计误差等，可能与实际配备情况存在一定偏差；数据仅反映药品配备情况，据了解部分药品的配备信息也包含临时采购 3药品的三级医院覆盖率=药品已进入的三级医院数量/三级医院总数，全国三级医院总数按照《2022年我国卫 生健康事业发展统计公报》披露的截至2022年末共3523家计算 地区某省为例，2022年版医保药品目录落地后，截至2023年10月中旬全省137家主要三甲医院中仅有约三成医院召开了新药会。 二是医疗机构药品品种数量管理导致谈判药品无法得到“应配尽配”。对于已召开药事会的医院，多数存在进院新药数量受到不合理限制的情况，未能实现对谈判药品按需“应配尽配”。医院用药目录品种数控制是导致新药进院数量受限的首要原因。随着谈判药品数量逐年增加，医疗机构面临的药品总数控制压力加剧，新药进院的窗口被进一步压缩。以北京、上海、广州等18个重点城市为例，2022年批次样本药品（78种，不含罕见病药品）落地半年后，重点城市三级综合医院（含大型肿瘤医院）平均仅配备了约11%（约8种）。 三是医院绩效考核和医保费用管理影响药品按需使用。谈判药品进院后，依然有部分政策对临床按需开具处方造成制约，包括公立医院绩效考核中的次均费用增幅、医疗收入增幅、基本药物占比和医疗服务收入占比考核，以及医保费用管理方面的医保总额控制和DRG/DIP支付政策。在这些政策因素影响下，部分医院出现了限制单张处方金额、限制药品用量、停用高价药品、纳入医院用药目录后迟迟不采购等现象。 四是部分地区高值谈判药品门诊保障存在缺口。目前有6个省份尚未建立省级门诊特药政策，对于门诊慢特病没有覆盖的门诊用高值药品，保障水平不足。例如，2022年新增谈判药品中的脊髓性肌萎缩药品L的年费用约为11.5万元，该疾病不属于各省门诊慢特病范围，门诊统筹实际报销比例有限。 五是常见病慢性病药品“三定”限制影响患者用药便利性。各地“双通道”药品中包含大量常见病和慢性病治疗用药，按照“双通道”用药的“三定”“五定”管理要求，常见病、慢性病用药在“双通道”特定诊疗与报销管理流程下配药流程拉长，开药较为不便。 六是药店运营“双通道”药品成本效益低，发展可持续性受限。“双通道”药店实施高标准、高要求建设，运营成本较高，而谈判药品销售价格受限，导致药店面临成本投入和利润产出不匹配的困境，运营压力较大。例如，扬州市某老牌连锁药店2022年上半年运营“双通道”药品的毛利率不足1%。由于缺乏保盈利运行的制度安排，药店经营谈判药品的可持续性存在挑战。 谈判药品落地难，表面上是药事会制度、医疗机构药品使用和医保费用管理考核等束缚因素，但深层次是医疗机构的运行机制和激励机制问题，是对医务人员的考核和激励问题。要解决这些堵点，从中长期看，需要持续深化公立医院改革，理顺医疗服务价格，使医院和医生能够依靠医疗服务获得合理收入，在提升医疗服务质量前提下，主动控制医疗成本降低资源消耗，让医生根据临床需求合理选择和使用创新药品，使药品回归到治病救人的使用价值。对于医疗机构提供的药学服务，应给予体现其价值的回报，对于医院药品 经营成本应给予补偿，从而调动医院采购和使用创新药的积极性。 地方实践和建议：从短期看，为进一步加快谈判药品落地，提升患者可及，针对上述堵点，本报告借鉴各地医保、卫健部门和医疗机构的优秀实践经验，提出如下建议 一、建立促进谈判药品医疗机构配备和使用的配套机制 建议各省医保和卫健部门共同明确医疗机构应在医保目录公布后的1~3个月内召开药事会，并组织地市医保和卫健部门监督医院执行情况。在此基础上，建议各省级卫健部门将医疗机构召开国谈配套药事会情况纳入本省合理用药考核，各省级医保或卫健部门探索将国谈配套药事会要求细化固化成长效制度文件。将在药事会召开前尚未配备，以及召开后未能进院的谈判药品，直接纳入临采范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。 建议各省医保和卫健部门对医疗机构谈判药品配备数量开展考核或监测，省卫健部门明确对医疗机构用药品种不设数量限制。各省级医保部门对医疗机构分级分类设置药品配备数量要求，开展考核或监测，并纳入医院医保协议管理；各省级卫健部门把谈判药品配备数量要求纳入本省合理用药考核。 建议国家卫健委优化公立医院绩效考核的基药占比、医疗服务收入占比指标的设置和计算，促进谈判药品合理使用。各省市医保部门优化谈判药品医保总额管理和DRG/DIP支付政策。国家卫健委对基药占比、医疗服务收入占比指标增设延伸指标，将谈判药品费用从延伸指标计算中剔除，并向医疗机构明确次均费用增幅、医疗收入增幅等延伸指标的使用方法。各省市医保部门将单独支付药品及其他高值药品单列预算，不纳入医院医保总额，探索DRG/DIP下的过渡性除外支付或亏损补偿机制。 二、完善高值药品门诊特药政策 建议尚未建立特药政策的省份尽快建立省级统一的门诊特药政策，已建立特药政策的省份“查漏补缺”，补足现有政策中潜在的保障缺口；将特药政策的最高支付限额与住院合并计算，将特药政策报销后达到大病医保起付标准的费用纳入大病医保报销范围；对转入乙类的门诊用高值药品保留特药待遇，保障患者用药的稳定性和延续性。 三、完善谈判药品“双通道”政策精细化管理 建议各省医保部门明确“双通道”外配药品处方不计入医疗机构医保总额；实施“双通道”药品分类管理，取消常见病、慢性病药品的“三定”“五定”限制；加快建设形成省级统一的“双通道”管理系统，通过信息化监管为医保基金保驾护航。建议国家医保局探索出台激励性措施调动定点药店参与谈判药品供应的积极性。 四、推动医疗机构完善药学管理机制 医疗机构是谈判药品临床合理使用的主体。积极开展谈判药品配备使用，不仅能使创新药物惠及患者，更有助于医疗机构强化优势病种竞争力，提升综合医疗服务水平，促进相关临床学科和药学学科发展，最终助力医疗机构高质量发展，实现医院、患者、政府多方共赢的局面。因此，需由多方共同努力，支持医疗机构完善用药目录管理制度，提高临床用药精细化管理水平，促进实现谈判药品“应配尽配”和合理使用。 建立科学规范的医疗机构用药目录管理制度。建立与医保谈判配套的药事会制度，在新版医保目录出台后的1-3个月内召开药事会研究谈判药品配备使用；建立科学规范的新药准入和目录内药品剔除的遴选标准和决策流程；放开用药品种总数限制，以临床用药精细化管理代替品种总数管理；建立谈判药品临时采购绿色通道，精简采购流程，提高效率。 加强临床用药精细化管理，促使药品精准合理使用。建立科学的临床用药监测评价体系，避免因“药占比”导致用药中的一刀切；基于DRG/DIP病组数据对临床用药合理性进行评估，识别不合理问题；加强临床合理用药管理，降低不当用药和辅助用药成本，保障临床必需治疗药品的使用。 提升业务管理信息化水平，为各项工作提供支撑。实施药品临时采购电子化管理，通过医院OA系统完成申请审批全流程，提高临采效率；提升药品使用情况智慧监测分析能力，为开展用药精细化管理提供基础；财务管理系统应能够实现对谈判药品、罕见病药品费用的单独核算，以满足医保费用除外计算、公立医院绩效考核指标优化的需求。 目录 第一章谈判药品医疗机构配备情况1 1.1谈判药品的医疗机构总体配备水平1 1.1.1各批谈判药品的配备水平总体持续提升1 1.1.2谈判药品总体可覆盖我国近四成重点医院3 1.1.3谈判药品落地速度相比往年呈放缓趋势6 1.2重点疾病领域创新药品配备水平7 1.2.1肿瘤药品配备水平8 1.2.2慢性病药品配备水平10 1.2.3罕见病药品配备水平12 1.3各省市谈判药品配备水平对比分析14 1.3.1各省份药品配备情况对比分析15 1.3.2重点城市药品配备情况对比分析17 第二章谈判药品落地的堵点和挑战20 2.1进院环节20 堵点一：医疗机构尚未普遍建立与医保谈判相适应的药事会制度20 堵点二：医疗机构药品品种数量管理导致谈判药品无法得到“应配尽配”21 2.2处方环节24 堵点三：医院绩效考核和医保费用管理影响药品按需使用24 2.3支付环节27 堵点四：部分地区高值谈判药品门诊保障存在缺口27 2.4“双通道”环节29 堵点四：部分地区谈判药品门诊保障缺口导致“双通道”保障缺失29 堵点五：常见病慢性病药品“三定”限制影响患者用药便利性30 堵点六：药店运营“双通道”药品成本效益低，发展可持续性受限30 第三章谈判药品落地的地方实践经验32 3.1应对堵点一：推动医疗机构建立与医保谈判相适应的药事会制度33 3.2应对堵点二：推动医疗机构按照临床需求对谈判药品“应配尽配”38 3.3应对堵点三：保障谈判药品临床合理使用需求42 3.4应对堵点四：建立完善高值药品门诊特药政策46 3.5应对堵点五：实施“双通道”药品分类管理，取消部分药品“三定”限制47 3.6应对堵点六：探索建立“双通道”定点药店激励机制48 第四章推动谈判药品更好落地的建议49 4.1对国家主管部门完善谈判药品落地的建议50 一、加强对医院用药目录管理的指导，将国谈配套药事会固化成长效制度50 二、优化公立医院绩效考核中的基本药物和医疗服务收入占比指标50 三、出台激励性措施调动定点药店参与谈判药品供应的积极性50 4.2对省市主管部门完善谈判药品落地的建议50 一、督促医疗机构在新版医保药品目录公布后的1~3个月内召开药事会50 二、围绕