从饮食运动到药物到手术

从饮食运动到药物到手术，如何科学减重？ 古代：吃不饱穿不暖，胖胖是富态 1500-1900：肥胖是一种病吗？ TheophileBonet （1620-1689） WilliamCullen （1710-1790） 哈泼周刊 LambertAJQuetelet （1796年－1874年） 1863，威廉•班廷 《一封写给公众的关于肥胖的信》 1900年代：肥胖是一种病！需要治 食谱和健康：揭开卡路里的真面目 1996年，BMI这个用于计算人体单位面积的重量的参数正式用于诊断肥胖。 BMI (kg/m2) Classification <18.5 Underweight 18.5-24.9 Normal 25-29.9 Overweight 30-34.9 Obesity(ClassI) 35-39.9 SeriousObese(ClassII) >40 SevereObesity(ClassIII) 20世纪90年代，进入分子、基因时期 db/db 科曼（左，1932-2014）和弗里德曼右 ob/ob TheObesityPandemic 重要事实 1975年以来，世界肥胖人数已增长近三倍。 2016年，18岁及以上的成年人中逾19亿人超重，其中超过6.5亿人肥胖。 2016年，18岁及以上的成年人中有39%超重，且13%为肥胖。 世界多数人口所居住的国家，死于超重和肥胖的人数大于死于体重不足的人数。2019年，3800万名5岁以下儿童超重或肥胖。 2016年，超过3.4亿名5-19岁儿童和青少年超重或肥胖。肥胖可以预防。 主要国家超重患病率 主要国家肥胖患病率 WorldHealthOrganization(WHO).ObesityandOverweight.2018.https://www.who.int/newsroom/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.Accessed23Feb2020. 肥胖与多种共病和并发症相关 代谢性 机械应力性精神 特定肿瘤*抑郁 焦虑 哮喘 非酒精性脂肪肝病 胆结石不孕不育 睡眠呼吸暂停 心血管疾病和危险因素 •卒中 •血脂异常 •高血压 •冠状动脉疾病 •充血性心力衰竭 •肺栓塞慢性腰背痛 2型糖尿病糖尿病前期 尿失禁 血栓形成 关节病痛风 *包括乳腺、结直肠、子宫内膜、食管、肾脏、卵巢、胰腺和前列腺这些部位的肿瘤 1.AdaptedfromSharmaAM.ObesRev.2010;11:808-9;2.Guhetal.BMCPublicHealth2009;9:88;3.Luppinoetal.ArchGenPsychiatry2010;67:220–9;4.Simonetal.ArchGenPsychiatry2006;63:824–30;5.Churchetal.Gastroenterology2006;130:2023–30;6.Lietal.PrevMed2010;51:18–23;7.Hosler.PrevChronicDis2009;6:A48. 肥胖致相关慢性疾病的关键机制 脂肪积聚 脂肪因子合成 脂质产生 交感神经系统的活性 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性 机械应力 脂肪组织巨噬细胞和其他炎症细胞 甘油三酯水解 促炎细胞因子 脂肪酸释放 肾血管收缩 咽部软组织关节负荷腹内压 脂毒性血脂紊乱 胰岛素信号受损和胰岛素抵抗 胰岛素 非酒精性脂肪肝病非酒精性脂肪肝炎肝硬化 冠心病 体循环及肺动脉高压 阻塞性睡眠呼吸暂停 骨关节炎 胃食管返流疾病Barrett食管 2型糖尿病慢性心衰 卒中 慢性肾脏疾病 食管腺癌 HeymsfieldSB,WaddenTA.NEJM2017;376:254–66. 肥胖相关疾病的患病率随BMI增加而增加 正常体重 80超重 BMI30.0–34.9kg/m2 60BMI35.0–39.9kg/m2 患病率(%) BMI≥40kg/m2 40 20 CAD 1 血脂紊乱 2 高血压 1 T2D 2 胆囊疾病 2 骨关节病 2 睡眠呼吸暂停 3 NAFLD 4 0 Datatakenfromthefemale1,2,3andmale4population. BMI,bodymassindex;CAD,coronaryarterydisease;NAFLD,non-alcoholicfattyliverdisease;T2D,type2diabetes 1.Pantaloneetal.BMJOpen.2017;7:e017583;2.Mustetal.JAMA1999;282:1523–9;3.Lietal.PrevMed2010;51:18–23; 4.Churchetal.Gastroenterology2006;130:2023–30 肥胖与特定部位癌症风险相关 •国际癌症研究机构发布数据，肥胖与13种癌症的发生相关，有强有力、无偏倚的证据支持 •与正常体重相比，BMI最高的组别人群患某些部位癌症的风险增加 7.1 2014年，美国约有63.1万人被诊断患有与超重或肥胖有关的癌症，占所有确诊癌症患者的40%2 4.8 1.8 1.8 1.8 1.5 1.5 1.5 1.3 1.3 1.1 1.1 1.1 8 相对风险（Relativerisk） 6 4 2 0 子宫体食管：腺癌胃贲门肝脏肾细胞癌胰腺多发性骨髓瘤脑膜瘤胆囊结直肠乳腺*甲状腺卵巢 发生癌症的相对危险：BMI≥40kg/m2vs.BMI18.5–24.9kg/m2.*绝经后. 1.Lauby-Secretanetal.NEnglJMed2016;375:794–8 2.2.CentreforDiseaseControlandPrevention.Availablehere:https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/mm6639e1.htm[accessedJune2018] 最新研究显示，我国肥胖患病率达 14% •中国疾控中心开展的《全国慢性病及危险因素监测》研究显示，2014年中国肥胖患病率达14%，腹型肥胖患病率达31.5% •与2004年相比，2014年国人肥胖患病率增长超过3倍，腹型肥胖患病率增长超过50% •从地域差别看，北方肥胖患病率高于南方，其中京津冀大都市圈尤为显著 男性肥胖患病率 女性肥胖患病率 AnnInternMed.2020Feb18;172(4):291-293 糖尿病合并肥胖的流行形势不容乐观 糖尿病患者中超重/肥胖比例 超重和肥胖人群的糖尿病患病率 41.0% 24.3% 45.4% 肥胖超重腹型肥胖 21.2% 15.4% 7.8% BMI<2525≤BMI<30BMI≥30 1.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志.2016.32(8):623-627 2.中国2型糖尿病防治指南(2017年版).中华糖尿病杂志.2018,10(1):4-67. BMI越高,T2DM患者的心血管风险因素越难控制 随着BMI增加,T2DM患者血脂,血压以及血糖等心血管风险因素越难控制1 67.4% 63.1% <25 25-<30 30-<35 35-<40 ≥40 55.1% 55.9% 50.6% 50.0% 46.0% 45.9% 43.0%42.9% 45.0% 43.7%43.6% 39.8% 41.5% 38.3% 38.6% 38.5% 39.8% 35.7% 70% 60% 达标患者比例(%) 50% 40% 30% 20% 10% 0% TGHDL-C BPHbA1c BMI (Kg/m2) •LEADER-5研究纳入32个国家CV高危风险的T2DM患者:年龄≥50岁伴CV疾病;年龄≥60岁伴≥1项CV风险因素 •采用回归模型评估代谢因素与治疗强度之间的关系.BMI体重指数;TG甘油三酯；HDL高密度脂蛋白胆固醇；BP血压； 1.Masmiquel,etal.CardiovascDiabetol.2016;15:29. 儿童肥胖的危害与成年后肿瘤风险 LancetDiabetesEndocrinol.2020Mar;8(3):216-225. 中老年仍是高危人群 ApovianCM.AmJManagCare.2016Jun;22(7Suppl):s176-85.PMID:27356115. 肥胖的发病机制 肥胖症是一组异质性疾病，病因未明，被认为是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用的结果 遗传因素 环境因素 脂肪组织 节俭假说 1-3 GENETICS ECONOMICS DIET EXERCISE MEDICATIONS SOCIETY CO-MORBITIES ENVIRONMENT SLEEP BEHAVIORS ???HORMONES 能量代谢 肠道菌群神经免疫 生物钟通过皮质醇影响肥胖 压力与肥胖的相互作用 Psychoneuroendocrinology.2019Nov;109:104388.CurrObesRep.2018Jun;7(2):193-203. 肥胖管理指南的演进 肥胖ACC/AHA/TOS20141 ENDO 药物管理20152 EASO 肥胖管理指南20153 AACE 临床实践指南20164 European 成人肥胖初级医疗管理和实践指南20195 以BMI为中心以并发症为中心 1.Jensenetal.Circulation2014;129:S102–38;2.Apovianetal.JClinEndocrinolMetab2015;100:342–62;3.Yumuketal.ObesFacts2015;8:402–424;4.Garveyetal.EndocrPract2016:1–203;5.Schutzetal.ObesFacts2019;12:40–66 指南推荐：肥胖管理途径 三级治疗模式 肥胖诊断 常用指南的管理模式 BMI 分级、阶梯† 其他人体测量学指标* ACC/AHA/TOS20141 药物治疗 饮食运动 EASO20152 AACE肥胖指南20163 手术 2019欧洲 成人肥胖初级医疗管理和实践指南4 BMI为中心 并发症为中心 •1.Jensenetal.Circulation2014;129(25Suppl2):S102–38;2.Yumuketal.ObesFacts2015;8:402–24;3.Garveyetal.EndocrPract2016;22(Suppl3):1–203;4.DurrerSchutzetal.ObesFacts2019;12:40–66;5.NICEPathways.Availableat:https://pathways.nice.org.uk/pathways/obesity. 肥胖诊断和管理： “人体测量学指标+临床指标”的分级模式 2016AACE/ACE肥胖管理指南：结合人体测量学指标和肥胖并发症对肥胖进一步分级和管理 人体测量学指标BMI(kg/m2) 肥胖分级 建议治疗(基于临床判断) <25或<23(某些人种)腰围在肥胖切点以下 正常体重 健康的生活方式-健康的饮食计划和体育活动 25-29.923-24.9(某些人种) 超重0级（无并发症） 生活方式治疗-减少热量健康饮食计划，体育活动，行为干预 ≥30≥25(某些人种) 肥胖0级（无并发症） 生活方式治疗-如上减重药物-生活方式干预失败后考虑(BMI≥27) ≥25≥23(某些人种) 肥胖1级（一种及以上轻度到中度并发症） 生活方式治疗-如上WLmedications–生活方式治疗是达不到目标考虑，或同时开始(BMI≥27) ≥25≥23(某些人种