创新器械专题：冠脉介入-从冠心病看冠脉介入治疗演变和市场格局

创新器械专题：冠脉介入 从冠心病看冠脉介入治疗演变和市场格局 西南证券研究发展中心 2024年2月 分析师：杜向阳执业证号：S1250520030002电话：021-68416017 邮箱：duxy@swsc.com.cn 核心观点 冠心病是全球的主要致死病因，我国冠心病介入治疗市场仍存在较大渗透空间。冠心病是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病。2020年中国冠心病的患病人数约达1100万，城市居民死亡率为127/10万，农村为136/10万，患病率和死亡率均呈上升趋势。相比1975年美国300人/10万人的拐点，中国冠心病患病率还未到达峰值。冠心病治疗的三驾马车分别为药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG），冠脉狭窄度>50%的患者一般被诊断为冠心病。PCI手术是冠心病的主要治疗手段，但国内PCI渗透率仍处于低位水平，2019年美国、日本、欧洲和中国的PCI每百万人手术量分别为2951、2276、2222和729例，中国PCI手术量仍有至少3倍的渗透空间。随着集采带来的手术费用降低和介入耗材安全有效性提高，居民接受PCI手术意愿和支付能力提升，我国冠心病介入治疗市场仍存在较大渗透空间。 全面集采后，冠脉支架、扩张球囊进入“百元时代”，药物球囊进入“千元时代”。PCI介入治疗三大高值耗材：药物洗脱支架、支架扩张球囊和药物涂层球囊集采已基本实现全国覆盖，采购价格处于低位。其中药物洗脱支架从1.3万元降至800元，扩张球囊从3000元降至300元，药物球囊从2万元降至6300元。集采后，2023年国内冠脉介入市场规模预计为64亿元。预计未来可降解支架和药物球囊等高价值新品渗透率将不断提高，2030年冠脉介入治疗市场有望达到167亿元。 面对心血管介入市场巨大的发展空间，以及带量采购后的新局面，冠脉介入企业破局的关键主要有三点：1）布局“介入无植入”产品线。无植入产品（药物球囊、可降解支架）可实现扩张狭窄血管的同时不留永久植入物，为患者带来更加丰富的治疗选择，在安全性、患者接受度有明显优势。目前无植入产品市场规模较小，药球集采降幅相对温和，可降解支架暂未纳入集采，有望成为下一代介入主流。相关标的包括：药物球囊（乐普、远大、蓝帆）、可降解支架（乐普、微创、先健、威高）。2）寻找冠脉介入治疗的“两低”赛道。渗透率低：冠心病的复杂病变如钙化、血栓治疗仍是冠脉手术的痛点，创新产品有望为冠心病提供新型治疗手段，如血管内冲击波系统（乐普、微创、沛嘉、蓝帆）、修饰性球囊（乐普、赛诺、微创、瑛泰）。国产化率低：冠脉辅助通路产品如导丝、导管等仍以外资品牌主导，2019年国产化率不足20%，集采将有助于国产厂家提高市场份额，相关标的包括瑛泰、乐普、惠泰、业聚等。3）出海寻找新机遇。随着带量采购的推行，国内冠脉介入产品面临大幅降价，国产厂商转向寻求利润更为稳定的海外业务，寻找全球化新机遇，出海布局领先的厂商包括赛诺、微创、蓝帆、乐普等。 相关标的：赛诺医疗、微创医疗、乐普医疗、蓝帆医疗、信立泰、先健科技等。 风险提示：续采降价的风险、出海不及预期的风险、新品研发进度不及预期的风险、市场竞争格局恶化的风险。 1 目录 1冠心病：健康的“头号杀手” 2冠脉介入治疗：支架篇 3冠脉介入治疗：球囊篇 4冠脉介入治疗：冠脉通路篇 5冠心病复杂病变：钙化病变和血栓病变 6相关标的和风险提示 swsc.com.cn2 1心血管疾病：健康的“头号杀手” 心血管疾病是全球的头号死因。心血管疾病（CVD，Cardiovasculardisease）是全球最常见的非传染性疾病之一，主要包括心脏疾病（心梗 、心衰、瓣膜病、心律失常）和血管疾病（冠心病、外周血管疾病、脑血管疾病）。 心脏主要分为“电路”、“水路”、“墙壁”和“门窗”四大部件。电路：窦房结通过心脏电信号传导调控心脏收缩和舒张，传导缓慢、阻滞 或通道异常将导致心脏搏动和节律异常，引发心律失常，介入治疗包括电生理、起搏器等。水路：供应心肌营养的血管（冠状动脉和冠状静脉 ）被阻塞，可能会导致心肌缺血、心绞痛，进而引起冠心病，治疗方法包括冠脉介入、心脏搭桥。墙壁和房室：心肌病包括心肌壁功能受损和心脏腔室结构异常，分为肥厚型心肌病、扩张型心脏病等，是心力衰竭、心肌梗死的潜在病因，治疗方法包括药物、起搏器、封堵器、心脏移植等。门窗：心脏共有4个瓣膜，任一瓣膜的开放或关闭障碍，都会引起血液无法正常流动，从而影响全身供血，治疗包括瓣膜修复/置换术。 心血管疾病负担逐年上升。1990-2019年，全球CVD患病人数从2.71亿增加到5.23亿人（CAGR=3.5%），死亡人数从1210万增加到1860万人（CAGR=2.3%），接近全球死亡人数的1/3，主要原因是人口老龄化和人口增长。因心血管疾病导致的残余调整生命年总数逐渐上升，主要分布在中亚、大洋洲、东欧、撒哈拉以南非洲、中东、南亚等地区。其中死亡人数最多的国家是中国、印度、俄罗斯、美国和印度尼西亚。 心血管疾病 全球心血管疾病负担分布 数据来源：WHO，中国疾控中心，JACC，西南证券整理3 1冠心病：世界级冠状动脉灾难 冠心病，也称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或者冠状动脉疾病。归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病。冠心病的病因复杂多样，主要与动脉粥样硬化、心血管风险因素、遗传与环境因素等有关。 冠心病发展过程：冠状动脉硬化主要发生在动脉内膜层，脂质、坏死组织或其他杂质沉积形成斑块→斑块逐渐变大变硬，导致管腔狭窄（如果动脉壁上发生钙盐沉淀，则引起动脉钙化）→血流减少，导致心肌缺血缺氧，患者出现胸痛胸闷等症状→出现病变破裂。 冠心病是全球的主要致死病因。2019年全球冠心病患者人群约有2亿人，约占心血管疾病的37.7%，20岁及以上人群发病率约为2%~9%。受不良饮食、糖尿病等风险因素影响，冠心病是全球的主要致死病因，2019年因冠心病死亡的人数达914万人，约占全球死亡病例的16.5% ，中国（187万）、印度（159万）和俄罗斯（56万）的冠心病死亡人数最多。 冠状动脉 冠心病发病机理 300 250 2016-2030年全球冠心病患病人数 227232236240244247 203208213218223 200 181186192197 150 100 50 0 全球CAD患病人数（百万人） 冠脉狭窄程度 <50% 50~70% 70~90% >90% 症状 无症状 短促低频心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心梗 数据来源：默沙东诊疗手册，瑞金医院，Frost&Sullivan，西南证券整理4 根据《中国心血管健康与疾病报告》预测，2020年我国CVD患病人数约3.3亿，其中：高血压2.45亿，外周动脉疾病4530万，脑卒中1300万 ，冠心病1139万（约占3%），心力衰竭890万。2020年中国冠心病的患病人数约达1100万，并仍呈上升趋势。冠心病常发生在老年人当中 ，目前年轻人群体发病率也在逐年上升，40岁以下的青年冠状动脉疾病发生率达3%；约7％~10％的急性心肌梗死发生于45岁以下的青年，严重威胁着人们的身体健康和生命安全。 中国CVD负担持续加重。心血管病死亡长期占据中国城乡居民总死亡原因的首位，2020年农村、城市CVD分别占死因的48.0%和45.9%。2012-2020年，中国冠心病死亡率呈现上升趋势，2020年城市居民死亡率为127/10万，农村为136/10万，农村地区上升速度明显，至2016年已超过城市水平。由于中国人口老龄化进程的加速、不健康生活方式的流行，CVD潜在人群量巨大，中国CVD负担持续加重，发病率和死亡率仍在升高，疾病负担下降的拐点尚未出现。 2020年中国心血管疾病患病占比 肺源性心脏病 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2002-2020年中国城乡地区冠心病死亡率（1/10万人） 心房颤动1% 1%先天性心脏病 心力衰竭3% 冠心病3% 脑卒中4% 1% 风湿性心脏病 1% 外周动脉疾病 13% 高血压73% 高血压外周动脉疾病脑卒中冠心病心力衰竭肺源性心脏病心房颤动风湿性心脏病先天性心脏病 数据来源：《中国心血管健康与疾病报告2022》，西南证券整理 城市农村5 ST段抬高型心肌梗死 隐匿性冠心病 根据《2019欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》，将冠心病分为慢性冠脉综合征（CCS，chroniccoronarysyndromes）和急性冠脉综合征（ACS，acutecoronarysyndromes）。冠脉狭窄度<50%时，心肌供血一般不受影响；狭窄度在50%~70%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动、心动过速时，心脏耗氧量增加，可暂时引起心肌供血不足，引起CCS（包括无症状心肌缺血、血管痉挛与微循环病变的冠心病的不同发展阶段）。ASC是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，由不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成，主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。 慢性≠稳定，2019年ESC指南将原有的“稳定性冠心病”命名改为“慢性冠脉综合征”。粥样硬化斑块积聚是一个动态过程，患者生活方式、 缺血性心肌病 稳定型心绞痛 危险因素和药物治疗等均可能会使斑块形态发生变化（包括增长、稳定或逆转），斑块组成或血栓形成也会发生变化。 冠心病分类 CCS可转换为ACS 亚临床新确诊或、血 阶段运重建患者 (≤12个月) 长期诊疗期 高风险：风险因素控制不充分、生活方式改变和 /或药物治疗不 够理想、大面积 心肌缺血风险 低风险：控制风险因素、生活方式改变、适当药物治疗 、血运重建术等 时间 冠心病 急性冠脉综合征ACS 慢性冠脉综合征CCS 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 心脏风险（死亡，MI） 数据来源：《冠心病合理用药指南（第2版）》，ESC，西南证券整理6 1冠心病诊断：冠脉造影和冠脉CT血管成像 冠脉造影 冠状动脉造影术是诊断冠心病的金标准，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度 、范围等，并指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。 CAD-RADS修饰符补充 冠脉CT血管成像是检测冠心病的无创手段。2016年国际心血管CT协会（SCCT）制定了冠状动脉CT血管成像报告的分级标准CAD-RADS，并于2022年进行了修正和更新。CAD-RADS根据冠状动脉狭窄程度分级，包括从0级（无动脉粥样硬化）到5级（至少有一支完全阻塞），基于冠状动脉斑块和狭窄的位置、程度等信息，反映了冠脉的病变情况。 CAD-RADS狭窄程度的定量评估 Cad-Rads等级 狭窄程度 疾病程度 进一步检测 0级 0% 无CAD 不需要 1级 1-24% 最小非梗阻性CAD 不需要 2级 25-49% 轻度非梗阻性CAD 不需要 3级 50-70% 中度狭窄 考虑功能评估 4A级 1-2条血管70-99% 严重狭窄 考虑ICA或功能评估 4B级 左侧主血管＞50%或 3条血管≥70% 严重狭窄 ICA 5级 100% 完全心肌梗塞 考虑ICA和可行性评估 N级 非诊断性研究 不能排除梗阻性 CAD 需要额外检测 Cad-Rads等级 补充说明 命名 N 不能完全评估无诊断性 1）无法评估：N2）部分能评估，且最高狭窄度超过3级，补 充词缀N（如3/N） S 存在支架 以狭窄最严重的血管作为分级标准（如4/S） G 存在冠状动脉 旁路移植物 搭桥后旷置地原位血管不计入分级，只评估移植地桥血管及远侧原位血管狭窄情况 HRP 高危斑块 同一个斑块中存在2个及以上高危特征（点状钙化、餐巾环征、正性重塑、低密度斑块