健康和预防特征指南 - 2020 年 9 月 4 日

Ref:IRDAI/HLT/REG/CIR/233/09/2020 2020年9月4日 To 所有人寿、普通和健康保险公司 Re：健康和预防特征指南 1.请参考2020年7月22日发布的《健康保险业务产品备案综合指南》第七章通知Ref：IRDAI/HLT/REG/CIR/194/07/2020》，具体规定了健康特征规范。根据《1938年保险法》第34（1）节的规定，与《2016年IRDAI（健康保险）条例》第8（d）和第19条一起阅读，取代了这些关于健康特征/福利的准则，规定了以下规范： a.任何健康和预防功能的设计都应以保持和改善健康为目标，从而实现负担得起的健康保险。 b.作为促进健康和预防制度的一部分，保险公司可以向遵守或满足健康和预防特征设定标准的保单持有人提供奖励积分。 c.根据《产品归档指南》，如果没有将健康和预防功能作为产品的一部分进行归档或合并 ，则不得提供健康和预防功能。需要归档用于获得奖励积分和相应奖励积分的方法和标准 。 d.政策下的健康和预防功能也可以作为可选或附加保险提供。 e.在提供所提供的任何健康和预防功能以及向基础健康保险产品的相同或类似类别的保单持有人授予奖励积分时，不得歧视。 f.每个保险公司应评估所提供的健康和预防功能的定价影响（如果有的话），并且应在文件和使用或使用和文件申请中预先披露，如产品备案指南中规定的情况。 Sy.No.115/1,FinancialDistrict,Nanakramguda,Gachibowli,Hyderabad-500032Phone:04020204000,Web:www.irdai.gov.in g.根据健康和健身规定的标准，保险公司可以通过提供以下服务来努力促进健康保险保单持有人的健康： i)由网络提供商或其他强化医院/服务提供商为以下方面提供的健康特定服务(除了已经提供的任何此类福利之外): a)门诊咨询或治疗 b)Pharmaceuticals c)健康检查/诊断包括上述所有的折 扣。 ii)可兑换的代金券以获取健康补品。 iii)会员可兑换凭证: a)瑜伽中心 b)体育馆 c)体育俱乐部 d)参加健身活动的健身中心。 iv)根据保单持有人在前一保单期间遵循的健康制度，在续保时对保费和/或保险金额的增加进行折扣；前提是保险金额的增加应是独立的，并且不得与所提供的累积奖金 （如果有）挂钩。 v)基本保单条款和条件规定的非应付项目的任何可受理索赔的处理费用的覆盖范围。但如提供一项以上的奖励，保单持有人须根据其要求或需要作出选择。 h.保险公司不得在任何保险广告中发布第三方商品的商品名称或贸易标志，但可以泛指服务。但是，保险公司应在其网站上披露特定的服务项目，并提供必要的详细信息，并可以在其保险广告和保单合同中提供链接。 如果保险公司不得推广任何特定第三方服务提供商的产品或服务。 此外，如果保险公司聘请多个服务提供者提供福利/服务，保单持有人应被允许选择他们选择的服务提供者来获得健康福利/服务。 i.保险公司应努力聘请多个服务提供商在健康和预防功能下提供福利/服务，保险公司可能会不断扩大服务提供商的名单。保险公司对提供的服务质量不承担任何责任 由第三方提供，并应事先说明该第三方负责提供健康特征规定的服务，保险公司对服务提供者的任何缺陷或不足不承担任何责任。保险公司应监控服务提供者在健康/预防计划下提供的服务质量，并确保他们建立了适当的机制来履行其在适用健康保险产品的健康计划下提供的义务。 j.除投保人兑换的奖励积分的货币化价值外，保险公司不得向第三方商户支付任何款项。 k.保险公司不得因提供第三方服务而获得任何对价。 l.管理健康和预防功能的运营成本（如果有的话）应计入基础健康保险产品的定价中，所计入的成本应在提供健康和预防功能的招股说明书或销售文献（合同邀请）中披露。 m.对于FamilyFloaterPlan,保险公司应在保单文件中明确定义和披露所有承保成员的累积和赎回奖励的方式。 n.保险公司应在保单合同中明确规定与保险公司续签保单时是否可以结转累积奖励，以及两种情况下累积奖励的有效期。如果保单到期，累积奖励可以结转不超过三个月。 o.累积的奖励应定期按政策开始时预先宣布的利率/金额进行，不得与任何动态因素如利率挂钩。政策文件中应规定相同。 p.保险公司应定期通知保单持有人信用中累积的奖励以及保单持有人在健康和预防特征下的权益，至少每年一次。 q.保险人应在保单合同和招股说明书中规定保险人在通知健康和预防功能下提供的各种服务时采用的沟通方式。 r.保险公司应在招股说明书、保单措辞中说明根据健康和预防特征产生的奖励的赎回方式，并应在其网站上披露最新信息。 s.保险人应对应计奖励计算中的任何错误或遗漏负责，并应通过其内部申诉补救机制解决该问题。 t.在提供保单的健康和预防特征的过程中收集的信息（如果有）应保密，不得用于其目的以外的目的。 2.管理局保留拒绝保险公司提出的健康和预防特征的权利，如果它们违反保单持有人的利益，并且不符合公平的市场行为，尽管它们可能大致符合上述准则。 3.管理局保留指示保险公司撤销任何不符合管理局发布的任何法规或准则或被发现损害保单持有人利益或不符合公平市场行为的健康和预防功能的权利。管理局还保留在这种情况下采取适当行动的权利。 4.现有产品可根据健康保险业务产品备案综合指南（编号：IRDAI/HLT/REG/CIR/194/07/2020，日期为2020年7月22日）第三章第（C）条或第四章第III（2）条进行修改，以提供符合这些指南的健康和预防功能。 5.本指南将立即生效。 6.这得到了主管当局的批准。