2023中国智慧医院研究报告：DRG/DIP篇

2023中国智慧医院研究报告：DRG/DIP篇 亿欧智库https://www.iyiou.com/researchCopyrightreservedtoEOIntelligence,December2023 报告核心发现 DRG/DIP付费方式改革催生于患者、医院和医保局对医疗服务质量、效率和成本的不同需求，医保信息化、数据标准化以及监管相关政策保证了DRG/DIP的落地。 DRG/DIP的支付方式在我国已进入了深度推广及执行阶段，目前已有14个省份，67个地市实现了 DRG/DIP功能模块实际结算覆盖。 根据亿欧测算，截至2024年，DRG/DIP系统整体市场规模预计为181.74亿元。局端市场趋于饱和，医院端仍有大量需求未被满足，DRG/DIP系统的市场空间将在2024年被大量释放。 DRG/DIP供应商将积极寻找第二、第三增长曲线，聚焦产品质量提升和数据咨询服务并拓展更大的客户范围，以应对激烈市场竞争。 2 目录 CONTENTS 01DRG/DIP发展背景 •医保付费改革背景 •DRG/DIP发展历程 •DRG/DIP相关政策 02 DRG/DIP发展现状 •DRG/DIP执行情况 •DRG/DIP代表城市相关经验 •DRG/DIP执行过程中的问题、原因及解决方案 03 DRG/DIP供应商发展路径以及趋势展望 •DRG/DIP需求梳理 •DRG/DIP供应商企业图谱 •DRG/DIP市场竞争分析 •DRG/DIP现有及后市场规模测算 •DRG/DIP商业发展曲线 •DRG/DIP行业发展总结 医保支付方式的改革将由后付制转向预付制，使得医院对于财务管理以及成本控制程度加强并需要优化费用结构。根据数据显示，对比2015与2021年，公立医院的收入结构差异较大，其中体现在药品费用占比降低，此部分费用流向了检查、治疗手术以及卫生材料。而历年医保谈判的降幅比例也体现出国家在控制药品费用方面的努力。 在住院部分，医保基金的付费方式中的单病种付费方式将逐渐被疾病诊断相关分组付费（DRG）和区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）两种方式取代。根据数据显示，2018-2022年，次均住院费用增速缓慢，住院率有所下降。 14.6%15.4% 亿欧智库：医保人员次均住院费用及住院率 次均住院费用住院率 15.9% 16.5%17.1%17.9%18.4%18.7% 17.0%17.6% 亿欧智库：中国公立医院收入结构 检查,14.5% 969310095 1041410825110001118111888126571293812884 2015年 药品,50.1% 治疗,14.2 手术,5.6% 2013201420152016201720182019202020212022 卫生材料, 15.6% 检查,17.5 药品,37.7% 治疗,17 卫生材料, 19.5% 手术, 亿欧智库：2017-2022年医保谈判历年降幅 44% 57% 61% 51% 62% 60% 2021年 201720182019202020212022 数据来源：创新药医保支付水平有望不断提升、2022年中国卫生健康统计年鉴 8.3%4 由于患者、医院和医保局对医疗服务的质量、效率和成本有不同的需求。患者需要更高效、更经济的医疗服务，希望能够获得更好的治疗效果并降低医疗费用。医院需要提高效率和管理水平，降低医疗成本，同时希望获得合理的经济回报。医保局需要控制医疗费用的增长，提高医疗资源的利用效率，保障医保基金的可持续发展。因此，DRG以及DIP的付费方式应运而生，以满足这些不同需求的平衡。 亿欧智库：2015-2021年我国医保基金的收入和支出增速 37.0% 15.5% 14.5% 16.9% 23.6% 33.9% 17.0% 16.5% 24.1% 15.6% 19.3% 14.2% 0.9% 16.9% 0.5% 14.6% 20152016201720182019202020212022 医保基金收入增速医保基金支出增速 患者 医保 医院 者 •享受高质量的医疗服务患•减轻疾病经济负担 •结算方式更加便捷 医•医院方面诊疗行为更加规范疗•医疗支出得到合理补偿 •医保基金不超支 •使用效率更加高效 •对医疗机构和医保患者的管 理更加精准 医保局 机 构•医疗技术得到充分发展 DRG/DIP的付费改革方式应运而生 中国自2008年开始研究本土化的DRG分组版本（BJ-DRG），并明确到2025年底，DRG以及DIP等方式将覆盖符合条件开展住院服务的医疗机构。 DRG与DIP的适用范围存在一定差异，由于DRG注重成本管理，对医院的管理能力以及医疗水平要求较高，因此更适用于三甲医院。而DIP更注重区域医疗机构资源的合理分配以及医疗行为的合理性，因此更适用于二三线城市医疗机构、重病患者。 疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）付费 病种分值法（Diagnosis-interventionpacket，DIP）付费 概念 根据将相同疾病诊断，资源消耗相近的疾病作为一个病组，结合治疗方式、并发症和合并症、病症严重程度、年龄等因素分成若干诊断组，按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。 利用大数据优势，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。 分组数量 组间差异较大，分组数量不超过1,000组 组内差异较小，分组数量一般超过10,000组 关注重点 核心目标为成本管理，因此需要医院有较强的管理能力以及较强的医疗水平。 注重区域医疗机构资源的全面分配，需要考虑到医疗行为的合理性 支付标准 要求试点地区在总额的前提下提前制定DRG组的支付标准，属于预付。 采取区域点数法总额预算，最后才确定DIP组的支付标准，属于后付。 适用范围 三甲医院 二三线城市医疗机构、重病患者 亿欧智库：DRG/DIP的概念以及差异 20世纪60-80年代DRG进入国内 •上世纪60年代左右，如何以更低的医疗成本为患者提供高质量的医疗服务成为核心问题，国际学者研究出多种病例组合工具用于评判医疗服务管理优劣，在这其中应用最广泛且适用的就是DRG。 •20世纪80年代，为了降低医疗费用的增长，北 京市成立了医疗管理研究所，针对DRG进行研究。 亿欧智库：DRG/DIP的发展历程 20世纪80年代-2019年左右DRG作为管理手段，受到广泛关注 •2008年北京医院管理研究所出台了国内第一个本土化的DRG分组版本（BJ-DRG）。此后，关于DRG如何融入医院的管理运营质控等相关政策不断被推出。 •电子病历、智慧医院等医疗信息化配套建设逐渐完 善，为DRG以及DIP的发展提供了良好的技术土壤。 2020年至今 DRG以及DIP作为创新的支付方式国内落地发展 •2020年10月，国家医保局在71个统筹地区开展按病种分值付费试点，DIP成为与DRG支付方式改革平行推进要付费方式。 •2021年11月，国家医保局明确2025年底，DRG以 及DIP等方式覆盖符合条件开展住院服务的医疗机 构。 DRG/DIP的核心逻辑是通过科学分组，消除治疗的个体差异，使治疗相对同质化可比较，但由于医疗行为非常复杂，因此为了使DRG/DIP在驱动医疗机构以及医药企业正向转动的过程中更加贴合实际情况，国家医疗保障局推出了一系列配套机制，如结合了除外机制，即在疾病整体治疗过程中，对成本影响比较大的新药新技术进行短暂的除外支付以及对实际费用与病组支付相比差距极高或极低的部分病例进行除外支付等，再比如打包付费机制，即将使药品、医疗器械、各类检测设备试剂诊疗服务等作为诊治行为的资源消耗，转变为医院运营的成本，而不再是收入盈利的手段，而从根本上推动医院发展以高绩效高质量为方向。 医药 企业 医保基金 医疗机构 参保人员 •可控性增强 •结算率提升 •住院率下降 •管理手段加强 医疗机构 •加强临床管理 •加强病案质控 •加强成本控制 •偏好适应技术 医药企业 •除外机制，促进国药使用 •打包机制，促进集采药品、耗材使用 •除外机制，促进新技术新药品耗材使用 参保人员 •费用负担减轻 •就医体验改善 DRG/DIP等支付方式的改革主要针对医保基金的高效使用，但这如何传导至医疗机构以及医药企业，最终使得参保人员获益仍是很长的链条。 目前，DRG/DIP对于医疗机构的驱动作用最大，医疗机构开始注重运营效率，产生了高效管理的咨询需求；而对于医药企业的调解暂未显现。 医保基金 亿欧智库：2022-2023年围绕DRG/DIP的部分医疗政策 年份 相关政策 内容 2022年2月 国家医疗保障局关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知 通知中对省级医保部门提出了持续做好医疗信息化中编码的动态维护，以及持续完善医疗信息化的基础设施建设，稳步提升数据治理效能。 2022年3月 国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知 在通知中，对知识库以及规则库在动态调整，如规则的新增废弃、调整方式以及使用管理，如结算流程以及医保内部保障机制等细节层面，提出了相对具体的要求。 2022年4月 国家医疗保障局办公室关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知 在通知中提出，未完成DRG/DIP支付信息系统建设的地区，必须使用全国统一医保信息平台提供的DRG/DIP功能模块，不得以任何形式和理由重复建设。已完成的地区，由省级医保局设置过渡期并制定过渡方案，做好衔接过渡工作。 2022年7月 国家医疗保障局办公室关于进一步做好医疗价值服务价格管理工作的通知 在通知中提出，对于技术劳务类的医疗服务项目，尤其是技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务项目，可适当体现价格差异；针对有临床价值的技术创新服务给予一定的支持；给出了医疗服务价格调整的大方向。 2022年9月 国家医疗保障局办公室关于开展全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知 通知中旨在促进DRG/DIP功能模块加快上线；并决定开展以部署和完善DRG/DIP功能模块为重点的支付方式管理子系统监测点建设工作，其中针对数据质控、数据抓取和数据应用的建设内容进行了详细的要求描述。 2023年5月 关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知 通知中提出要建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制，形成正向叠加效应。统筹考虑医用耗材的支付范围、支付标准及支付政策等，及时完善总额预算、病种/病组付费标准等。 2023年7月 关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知 方案中强调要检查对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等 2023年9月 国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知 通知中强调要适应新形势的变化，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管，应用新技术赋能基金监管，要求各级医保部门综合应用智能审核监控和大数据分析手段，形成全流程闭环监管。 目录 CONTENTS 01 DRG/DIP发展背景 •医保付费改革背景 •DRG/DIP发展历程 •DRG/DIP相关政策 02DRG/DIP发展现状 •DRG/DIP执行情况 •DRG/DIP代表城市相关经验 •DRG/DIP执行过程中的问题、原因及解决方案 03 DRG/DIP供应商发展路径以及趋势展望 •DRG/DIP需求梳理 •DRG/DIP供应商企业图谱 •DRG/DIP市场竞争分析 •DRG/DIP现有及后市场规模测算 •DRG/DIP商业发展曲线 •DRG/DI