2023中国智慧医院研究报告：DRG/DIP篇

报告核心发现 DRG/DIP付费方式改革催生于患者、医院和医保局对医疗服务质量、效率和成本的不同需求，医保信息化、数据标准化以及监管相关政策保证了DRG/DIP的落地。 DRG/DIP的支付方式在我国已进入了深度推广及执行阶段，目前已有14个省份，67个地市实现了DRG/DIP功能模块实际结算覆盖 根据亿欧测算，截至2024年，DRG/DIP系统整体市场规模预计为181.74亿元。局端市场趋于饱和，医院端仍有大量需求未被满足，DRG/DIP系统的市场空间将在2024年被大量释放。 DRG/DIP供应商将积极寻找第二、第三增长曲线，聚焦产品质量提升和数据咨询服务并拓展更大的客户范围，以应对激烈市场竞争。 DRG/DIP发展背景 医保付费改革背景DRG/DIP发展历程DRG/DIP相关政策 DRG/DIP发展现状 DRG/DIP执行情况 DRG/DIP代表城市相关经验 DRG/DIP执行过程中的问题、原因及解决方案 DRG/DIP供应商发展路径以及趋势展望 DRG/DIP需求梳理 DRG/DIP供应商企业图谱DRG/DIP市场竞争分析 DRG/DIP现有及后市场规模测算DRG/DIP商业发展曲线DRG/DIP行业发展总结 医保支付方式改革大背景下，医院需要进行收入结构调整，提升医疗服务收入的占比 医保支付方式的改革将由后付制转向预付制，使得医院对于财务管理以及成本控制程度加强并需要优化费用结构。根据数据显示，对比2015与2021年，公立医院的收入结构差异较大，其中体现在药品费用占比降低，此部分费用流向了检查、治疗手术以及卫生材料。而历年医保谈判的降幅比例也体现出国家在控制药品费用方面的努力。 在住院部分，医保基金的付费方式中的单病种付费方式将逐渐被疾病诊断相关分组付费（DRG）和区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）两种方式取代。根据数据显示，2018-2022年，次均住院费用增速缓慢，住院率有所下降。 亿欧智库：医保人员次均住院费用及住院率 亿欧智库：中国公立医院收入结构 20132014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 亿欧智库：2017-2022年医保谈判历年降幅 付费方式改革催生于患者、医院和医保局对医疗服务质量、效率和成本的不同需求 由于患者、医院和医保局对医疗服务的质量、效率和成本有不同的需求。患者需要更高效、更经济的医疗服务，希望能够获得更好的治疗效果并降低医疗费用。医院需要提高效率和管理水平，降低医疗成本，同时希望获得合理的经济回报。医保局需要控制医疗费用的增长，提高医疗资源的利用效率，保障医保基金的可持续发展。因此，DRG以及DIP的付费方式应运而生，以满足这些不同需求的平衡。 亿欧智库：2015-2021年我国医保基金的收入和支出增速 2018 医保基金收入增速 医保基金不超支使用效率更加高效 享受高质量的医疗服务减轻疾病经济负担结算方式更加便捷 医院方面诊疗行为更加规范医疗支出得到合理补偿医疗技术得到充分发展 对医疗机构和医保患者的管理更加精准 DRG/DIP的付费改革方式应运而生 DRG/DIP作为在我国并行的付费方式，其关注重点与使用范围存在一定差异 中国自2008年开始研究本土化的DRG分组版本（BJ-DRG），并明确到2025年底，DRG以及DIP等方式将覆盖符合条件开展住院服务的医疗机构。 DRG与DIP的适用范围存在一定差异，由于DRG注重成本管理，对医院的管理能力以及医疗水平要求较高，因此更适用于三甲医院。而DIP更注重区域医疗机构资源的合理分配以及医疗行为的合理性，因此更适用于二三线城市医疗机构、重病患者。 亿欧智库：DRG/DIP的概念以及差异 疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费 病种分值法（Diagnosis-intervention packet，DIP）付费 根据将相同疾病诊断，资源消耗相近的疾病作为一个病组，结合治疗方式、并发症和合并症、病症严重程度、年龄等因素分成若干诊断组，按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。 利用大数据优势，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。 组间差异较大，分组数量不超过1,000组 组内差异较小，分组数量一般超过10,000组 核心目标为成本管理，因此需要医院有较强的管理能力以及较强的医疗水平。 注重区域医疗机构资源的全面分配，需要考虑到医疗行为的合理性采取区域点数法总额预算，最后才确定DIP组的支付标准，属于后付。 要求试点地区在总额的前提下提前制定DRG组的支付标准，属于预付。 二三线城市医疗机构、重病患者 亿欧智库：DRG/DIP的发展历程 20世纪60-80年代DRG进入国内 20世纪80年代-2019年左右 DRG作为管理手段，受到广泛关注 DRG以及DIP作为创新的支付方式国内落地发展2020年10月，国家医保局在71个统筹地区开展按病种分值付费试点，DIP成为与DRG支付方式改革平行推进要付费方式。 上世纪60年代左右，如何以更低的医疗成本为患者提供高质量的医疗服务成为核心问题，国际学者研究出多种病例组合工具用于评判医疗服务管理优劣，在这其中应用最广泛且适用的就是DRG。 2008年北京医院管理研究所出台了国内第一个本土化的DRG分组版本（BJ-DRG）。此后，关于DRG如何融入医院的管理运营质控等相关政策不断被推出。 2021年11月，国家医保局明确2025年底，DRG以及DIP等方式覆盖符合条件开展住院服务的医疗机构。 20世纪80年代，为了降低医疗费用的增长，北 京市成立了医疗管理研究所，针对DRG进行研究。 电子病历、智慧医院等医疗信息化配套建设逐渐完善，为DRG以及DIP的发展提供了良好的技术土壤。 医保基金是驱动医疗机构以及医药企业正向转动的引擎齿轮 DRG/DIP的核心逻辑是通过科学分组，消除治疗的个体差异，使治疗相对同质化可比较，但由于医疗行为非常复杂，因此为了使DRG/DIP在驱动医疗机构以及医药企业正向转动的过程中更加贴合实际情况，国家医疗保障局推出了一系列配套机制，如结合了除外机制，即在疾病整体治疗过程中，对成本影响比较大的新药新技术进行短暂的除外支付以及对实际费用与病组支付相比差距极高或极低的部分病例进行除外支付等，再比如打包付费机制，即将使药品、医疗器械、各类检测设备试剂诊疗服务等作为诊治行为的资源消耗，转变为医院运营的成本，而不再是收入盈利的手段，而从根本上推动医院发展以高绩效高质量为方向。 DRG/DIP等支付方式的改革主要针对医保基金的高效使用，但这如何传导至医疗机构以及医药企业，最终使得参保人员获益仍是很长的链条。 除外机制，促进国药使用 目前，DRG/DIP对于医疗机构的驱动作用最大，医疗机构开始注重运营效率，产生了高效管理的咨询需求；而对于医药企业的调解暂未显现。 打包机制，促进集采药品、耗材使用除外机制，促进新技术新药品耗材使用 内容来源：第二届CHS-DRG/DIP支付方式改革大会，国家医疗保障局副局长黄华波的演讲 医保信息化、数据标准化以及监管相关政策保证了DRG/DIP的落地 亿欧智库：2022-2023年围绕DRG/DIP的部分医疗政策 DRG/DIP发展背景 医保付费改革背景DRG/DIP发展历程DRG/DIP相关政策 DRG/DIP发展现状 DRG/DIP执行情况 DRG/DIP代表城市相关经验 DRG/DIP执行过程中的问题、原因及解决方案 DRG/DIP供应商发展路径以及趋势展望 DRG/DIP需求梳理 DRG/DIP供应商企业图谱DRG/DIP市场竞争分析 DRG/DIP现有及后市场规模测算DRG/DIP商业发展曲线DRG/DIP行业发展总结 DRG/DIP的支付方式在我国已进入了深度推广及执行阶段 国家医保局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中，规定了到2024年，DRG/DIP需要覆盖以省为单位的统筹地区以及开展住院服务的医疗机构；DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，鼓励入组率达到90%以上；DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。 根据第二届CHS-DRG/DIP支付改革大会发布，目前已有14个省份，67个地市实现了DRG/DIP功能模块实际结算覆盖。 为了解DRG/DIP推进现状，我们在全国选择了214布选择执行DRG的城市有105 个城市，其中对外宣个，上海、天 亿欧智库：2022-2024年DRG/DIP“四个覆盖”的实施进度要求 个，执行DIP的城市有107 津执行DRG/DIP并行的支付方式。 根据亿欧统计可以发现，GDP较高的城市偏向选择DRG支付方式，GDP较底的城市偏向选择DIP支付方式。如在GDP范围在4401亿元及以上的范围下，选择DRG的城市为35个，而选择DIP的城市为19个；GDP范围在1300亿元及以下的范围下选择DRG的城市为20个，而选择DIP的城市为31个。 以省为单位的统筹地区 开展住院服务的医疗机构 亿欧智库：2023年不同GDP范围下选择DIP/DRG城市的数量 DRG/DIP付费医保基金支出占住院医保基金支出 DRG/DIP付费改革后效果显著，在多个城市中实现了医保基金结余的增长 在试点城市中，各城市结合自身特征实现了DIP/DRG的落地。 亿欧智库：DRG/DIP实施的代表试点城市以及相关经验 具体措施及可借鉴经验： 具体措施及可借鉴经验： 具体措施及可借鉴经验： ①围绕DRG相关的系统化措施。北京作为DRG模式在中国最早落地的城市之一，拥有丰富的实战经验。 ①建立DIP地域性特色相关机制体系。广州市通过建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，开展支付与监管的一体化管理模式，并探索建立完善DIP分值付费动态调整机制，初步构建起广州特色医疗保障治理体系。 ①DRG+APG，开启医保支付方式改革新阶段。金华市通过DRG结合门诊病例分组的闭环管理（APG）帮助医院运营管理优化、医疗服务体系重构。这种创新方式通过规范诊疗、全程管理的方式提高医院门诊就医效果，减少住院消耗，并将慢病管理的承载方下沉到基层，推进健康关口前移，驱动形成“健康共同体”。 例如研发适合北京市实际情况的北京临床版ICD编码、建立比较完善的信息系统、建立了问题反馈机制等。 ②推出创新的DRG+带量采购政策联动。2023年5月，北京市发布第一批DRG付费和带量采购政策联动采购方案征求意见的通知，集采的品类主要为电生理、运动医学、神经介入，其对应的神经内科、心血管内科、骨科三个科室，是DRG付费制度下极易亏损的科室。由医疗机构从有意愿参加DRG联动采购的企业中选择产品，并填报每个产品未来一年的采购需求量，联动将报量准确性和DRG结余情况挂钩。 ②形成以合理付费为核心、以过程控制为抓手的DIP精细化治理框架。广州市DIP分值付费框架由总额预算、病种分值、权重系数、清算规则形成支付体系，建设包含查询分析、疑点预警、违规监控、信息反馈功能的智能监管系统，并建立对病种组合、病种分值、权重系数、监管规则的动态调整机制。 ②引入“人头包干”，金华分级诊疗优势显现。金华市建立总额预算下按人头包干结合APG点数法的复合支付方式，使得门诊基金支出增长得到有效控制，基层医疗机构能力和签约人数持续提升，签约参保人均次就诊费用持续下降。 2020年医疗机构结余留用金额达6.3个亿。 2020年门诊医疗费用医保基金支出增长率下降 DRG/DIP推行过程中出现的问题 在DRG/DIP落地过程中，存在高套点数、医疗质量下降、分解住院以及创新技术纳入速度较慢等问题。 亿欧智库：DRG/DIP落地过程中