罕见皮肤病多层次保障研究报告

摘要 在罕⻅病⼤家庭中，罕⻅⽪肤病是较为特殊的⼀类。根据我国⽬前已经公布的《第⼀批罕⻅病⽬录》、《第⼆批罕⻅病⽬录》，有包括系统性硬化症、⽩化症、遗传性⾎管性⽔肿、⼤疱性表⽪松解症、泛发性脓疱型银屑病、天疱疮、神经纤维瘤等10余种和⽪肤相关的罕⻅病。然⽽，有些罕⻅⽪肤病并不在我国已经公布的《罕⻅病⽬录》当中，却同样罕⻅，如着⾊性⼲⽪病、遗传性⻥鳞病、残毁性掌跖⻆化症、Netherton综合征等，可⻅罕⻅⽪肤病并⾮⼩众。 由于我国⼈⼝基数较⼤，罕⻅⽪肤病患者总量并不少；但⼤多数临床医师对罕⻅⽪肤病认识不⾜，医疗资源及诊断技术有限，导致很多罕⻅⽪肤病患者由于错误或延误诊断，不恰当的治疗和⽋完善的医疗护理忍受着不必要的痛苦。同时，只有极少部分罕⻅⽪肤病有特效药，⽽⾼昂的治疗费⽤导致罕⻅⽪肤病患者家庭经济负担加重，引发贫困，影响家庭⽣活质量。⽽对于⼤部分没有特效药的罕⻅⽪肤病⽽ ⾔，主要的治疗⽅式仍是基于控制症状的对症治疗，患者通常需终身治疗缓解疾病。 《罕⻅⽪肤病多层次保障研究报告》（以下简称《报告》）分为六个章节。通过对美国、东亚部分国家的罕⻅⽪肤病分类进⾏梳理，同时结合我国罕⻅⽪肤病群体状况，选取了包括遗传性⼤疱性表⽪松解症、天疱疮、类天疱疮、先天性⻥鳞病、泛发性脓疱型银屑病、及着⾊性⼲⽪病等6种1罕⻅⽪肤病进 ⾏考察，了解这些患者的⽣活现状和经济负担情况。此次调研共回收有效问卷531份，所有受访者2022年直接医疗⽀出占收⼊的⽐例为35%，其中有18.6%的受访者2022年直接医疗⽀出⼤于家庭年度总收 ⼊，有42.6%的受访者在2022年直接医疗⽀出⼤于家庭年度总收⼊的40%，发⽣灾难性医疗⽀出。⽽且，在参加基本医保的情况下，患者和家庭的⾃付/⾃费的⽐例仍然很⾼，超过90%（表2-2）。罕⻅ ⽪肤病患者的医疗负担直接影响了患者的治疗选择和⽣活质量。 如何通过多层次保障减轻患者的治疗负担就成为讨论的焦点。课题组对不同单病种⽪肤病治疗⽅案进⾏“医保+商保”模拟测算，以泛发性脓疱型银屑病的特效药佩索利单抗为例，⽬前该药品仍未进⼊我国医保⽬录，患者⽤药需⾃费。如果该药品能够纳⼊医保，按照⽬前的市场价计算，在医保报销75%的情况下，叠加普惠险理赔报销，部分地区的患者⾃付⽐例最低可以达到12.89%（表4-24）。可⻅，以“医保+商保”为主体的多层次保障体系⼀旦开始运作，便能⼤⼤减轻患者的治疗负担，从⽽改善患者的 ⽣存状况。 《报告》还通过对医保和普惠险的准⼊机制进⾏探索，尤其是提出对普惠险罕⻅病特药的遴选机制，包括药品（耗材）⽬录的确定，药品遴选原则（MCDA）和配套机制（⻛险分担协议）。通过更科学合理的准⼊机制降低普惠险纳⼊罕⻅病特药（耗材）的基⾦安全⻛险和负⾯影响。最后针对不同罕⻅ ⽪肤病治疗⾯临的主要挑战，《报告》给出三条建议：（1）准⼊基础：打通“药监+医保”，药品全⽣命周期（临床-上市-⽀付）管理体系政策壁垒；（2）保障路径：打造“医保+商保”为主体，多元创新的筹资和⽀付⼿段；（2）多元共建：⿎励“市场+社会”主动参与，动员更多社会⼒量关注⽀付难题。 希望通过这份《报告》将罕⻅⽪肤病的⽀付保障问题系统性的进⾏呈现，从⽽引起更多的关注和讨论，并有更多的利益相关⽅共同参与寻求解决⽅案。 1由于天疱疮和类天疱疮患者群体⾯临的治疗和⽤药情况相类似，故⽽在⽂中合并进⾏讨论。 1 ⽬录 第⼀章概述 ⼀、研究问题的提出5 ⼆、罕⻅⽪肤病的定义、分类及研究范围的确定7 1.遗传性⼤疱性表⽪松解症（Hereditaryepidermolysisbullosa,EB）10 2.天疱疮、类天疱疮（Pemphigus&Pemphigoid）10 3.先天性⻥鳞病（Congenitalichthyosis）10 4.泛发性脓疱型银屑病（Generalizedpustularpsoriasis,GPP）11 5.着⾊性⼲⽪病（Xerodermapigmentosum）11 第⼆章我国罕⻅⽪肤病社群现状及主要经济负担状况 ⼀、调研⽬的14 ⼆、研究对象与⽅法14 三、结果与分析14 1.研究对象的基本情况14 2.各病种群体的样本特征17 4.罕⻅⽪肤病患者的主观疾病负担情况28 四、⼩结31 第三章构建罕⻅⽪肤病多层次保障——需求多样性的视⻆ ⼀、我国多层次医疗保障体系的构建33 1.构建罕⻅病多层次医疗保障体系的探索及路径33 2.各参与主体参与多层次保障的功能、⻆⾊及可⾏性33 ⼆、不同疾病群体其治疗经济负担特点不同37 1.有“特效药”可医，但没有相应罕⻅⽪肤病适应症，医保不覆盖，治疗经济压⼒⼤37 2.⽆“特效药”可医，疾病⽇常治疗护理经济负担沉重39 三、构建罕⻅⽪肤病多层次保障的难点40 1.难点⼀：创新医药企业罕⻅病药品增加适应症动⼒不⾜40 2.难点⼆：罕⻅病药品（耗材）医保准⼊和评价规则有待进⼀步完善40 2 3.难点三：普惠险发展的可持续性及罕⻅病药品保障的不确定性41 第四章不同制度环境下的罕⻅⽪肤病保障路径及可⾏性 ⼀、基本医疗保险对罕⻅⽪肤病治疗⽤药的保障功能分析44 ⼆、商业健康保险对罕⻅⽪肤病治疗⽤药的保障功能分析（以普惠险为例）47 1.普惠险对罕⻅⽪肤病的保障程度测算47 2.普惠险对罕⻅⽪肤病的保障成本分析58 三、“医保+商保”多层次对罕⻅⽪肤病治疗⽤药的保障功能分析62 第五章罕⻅⽪肤病治疗药品（耗材）“医保+商保”准⼊机制探索 ⼀、基本医疗保险与药品（耗材）准⼊规则65 1.基本医疗保险药品准⼊机制65 2.医疗机构药品评价、遴选与管理机制65 ⼆、普惠险罕⻅病特药遴选机制66 1.普惠险有关罕⻅病药品（医⽤耗材）⽬录的确定66 2.普惠险罕⻅病药品遴选原则及机制67 3.普惠险罕⻅病药品遴选配套措施——⻛险分担协议68 第六章建议 ⼀、准⼊基础——打通“药监+医保”，药品全⽣命周期（临床-上市-⽀付）管理体系政策壁垒71 ⼆、保障路径——打造“医保+商保”为主体，多元创新的筹资和⽀付⼿段72 三、多元共建——⿎励“市场+社会”主动参与，动员更多社会⼒量关注⽀付难题72 3 第一章概述 第⼀章概述 ⼀、研究问题的提出 罕⻅病（Raredisease)，⼜称“孤⼉病”(Orphandisease)，是指那些患病率极低的疾病。虽然每种罕⻅病的确切患病率标准可能有所不同，但通常，罕⻅病的患病率在⼀定地理区域内应低于每2,000⼈中的1例2。由于罕⻅病的种类众多，全球范围内可能有数千种不同的罕⻅病。由于疾病发⽣率不断变化、同⼀种疾病在不同的国家和地区具有不同的发病率，因此罕⻅病的定义在不同国家有所差异。美国将罕⻅病定义为影响少于20万美国⼈⼝的疾病3；欧盟对罕⻅病的定义是欧盟地区内患病率低于1/2000的慢性、渐进性且危及⽣命的疾病4;⽇本对于罕⻅病的法律定义为在⽇本患患者数低于5万 ⼈，或患病率低于1/2500的疾病5。 中国⽬前尚⽆明确的罕⻅病法律释义。2010年，中华医学会医学遗传学分会在上海举办的中国罕 ⻅病定义专家研讨会上，曾有与会专家建议将中国的罕⻅病定义为患病率⼩于1/500000或新⽣⼉发病率⼩于1/10000的疾病6。2018年5⽉，国家五部⻔联合公布《第⼀批罕⻅病⽬录》7，其中收录了 121种罕⻅病，这是我国⾸次以疾病⽬录的形式界定罕⻅病。时隔五年后，在2023年9⽉20⽇，国家卫健委等多部⻔再次公布了《第⼆批罕⻅病⽬录》。⾄此，我国的罕⻅病⽬录共收录了207种罕⻅病。 在罕⻅病⼤家庭中，罕⻅⽪肤病是较为特殊的⼀类。根据我国⽬前已经公布的《第⼀批罕⻅病⽬录》、《第⼆批罕⻅病⽬录》，有包括系统性硬化症、⽩化症、遗传性⾎管性⽔肿、⼤疱性表⽪松解症、泛发性脓疱型银屑病、天疱疮、神经纤维瘤等10余种和⽪肤相关的罕⻅病。然⽽，有些罕⻅⽪肤病并不在我国已经公布的《罕⻅病⽬录》当中，却同样罕⻅，如着⾊性⼲⽪病、遗传性⻥鳞病、残毁性掌跖⻆化症、Netherton综合征等，可⻅罕⻅⽪肤病并⾮⼩众。 罕⻅⽪肤病在诊断、治疗、保障、社会融⼊等⽅⾯⾯临诸多障碍，给患者带来了巨⼤的身体、情感和社会负担。⽪肤科是世界上罕⻅疾病最多的专科之⼀，有数百种种差异⾮常⼤的罕⻅疾病8；且相当 ⽐例的罕⻅⽪肤病是由遗传因素导致的，会导致患者多系统受累。由于我国⼈⼝基数较⼤，罕⻅⽪肤病患者总量并不少；但⼤多数临床医师对罕⻅⽪肤病认识不⾜，医疗资源及诊断技术有限，导致很多罕⻅ ⽪肤病患者由于错误或延误诊断，不恰当的治疗和⽋完善的医疗护理忍受着不必要的痛苦。 ⽬前，只有极少部分罕⻅⽪肤病有特效药，⽽这部分特效药由于研发成本⾼、周期⻓，往往价格较 ⾼；⾼昂的治疗费⽤导致罕⻅⽪肤病患者家庭经济负担加重，引发贫困，影响家庭⽣活质量。因此解决罕⻅⽪肤病⾼值药⽀付问题对于减轻疾病负担，提⾼⽣活质量⾄关重要。⽽对于⼤部分没有特效药的罕 2王琳等，中国罕⻅病定义研究报告（2021） 3RareDiseasesatFDA,https://www.fda.gov/patients/rare-diseases-fda 4CounciloftheEuropeanUnion&EuropeanParliament.Regulation(EC)No141/2000oftheEuropeanParliamentandoftheCouncilof16December1999onOrphanMedicinalProducts[A/OL].(1999-12-16)https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/445bbed6-7603-4f78-9c4a-1bae3b60465c 5MinistryofHealthLabourandWelfareofJapan.OverviewofOrphanDrug/MedicalDeviceDesignationSystem[EB/OL].(2009)https://www.mhlw.go.jp/english/policy/health-medical/pharmaceuticals/orphan_drug.html 6⻢端,李定国,张学,etal.中国罕⻅病防治的机遇与挑战[J].中国循证⼉科杂志,2011,6(2):81. 7国家卫⽣健康委员会.关于公布第⼀批罕⻅病⽬录的通知：国卫医发〔2018〕10号[A/OL].(2018-05-11)[2019-02-18]： 8 VisibleDiseasesoftheskin-PressconferenceonNovember30th,2021https://www.pierre-fabre.com/zh-cn/xinwen-gao/guojihanjianjibingri ⻅⽪肤病⽽⾔，主要的治疗⽅式仍是基于控制症状的对症治疗。患者通常需终身治疗缓解疾病。此外，罕⻅⽪肤病患者的治疗需求不仅包括⽪肤损伤，还包括辨别和处理由于⻓期⽤药的副作⽤导致的并发症，例如使⽤激素导致的⻣质疏松，已经出现或可能出现的常⻅合并症，例如恶性肿瘤、⼼⾎管和代谢疾病以及⼼理疾病等等。 总体来看，罕⻅性遗传性⽪肤病的治疗⾮常困难，药物治疗在部分罕⻅性遗传性疾病中可获得⼀定疗效。美国FDA已经批准了Scenesse（阿法诺肽afamelanotide）⽤于有⽪肤光损伤病史的EPP成⼈患者;⽤于治疗泛发性脓疱型银屑病发作的治疗药物佩索利单抗（Spesolimab）也获得了FDA的批准，同时也通过我国国家药品监督管理局药品审评中⼼(CDE)的优先审评审批通道在我国成功上市。在临床上，mTOR抑制剂治疗结节性硬化症取得了⼀定疗效；⾎源性C1-INH和重组⼈C1-INH进⾏遗传性⾎管性⽔肿的治疗可获得⼀定效果;⽣物制剂在家族性化脓性汗腺炎中可获得⼀定疗效等。这些药品和有效治疗⼿段⼀旦在我国引进上市，可以极⼤改善我国的罕⻅⽪肤病患者“⽆药可医”的艰难处境。 可⻅，和⼀些⾼值药罕⻅病患者⼀样，罕⻅