医保信息化：DRG/DIP订单有望加速释放，精细化管理推动HIS迭代

投资逻辑 我国医保体系正向高质量发展转型，支付改革+基金监管为现阶段建设重点。我国医保制度可追溯至1951年，1997年及之前主要进行城镇职工医保及部分地区城镇居民医保试点；1998年-2008年，“城镇职工+城镇居民+新农合”的医保体系初步建立；2009年-2017年，基础医保覆盖率逐步提升至95%，医保控费与大病保险同步推进；2018年医保局成立后，随人口老龄化日益严峻、城镇职工医保退休参保人员占比提升，推进支付方式改革和加强医保基金监管成为建设重点。 目前我国重点推进DRG/DIP医保付费模式，能够有效促进医院控费并规范诊疗流程。2021年国家医保局发布 《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2024年全国所有统筹地区开展DRG/DIP付费方式改革工作，至2025年覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。DRG/DIP支付方式改革带来的信息系统改造需求包括局端和院端两部分，其中局端改造自2019年开始集中招标，院端目前约有73%的医疗机构尚未改造完成，对应市场空间近百亿元，预计将在23-25年内集中释放。 医保基金监管持续加码，目前医院面临线下飞行检查+线上智能监控双重监管考验。为满足监管需求，构建医保审核和质控系统成为医院信息建设的重点方向之一。其中，医保监控审核系统可将医保局端监管关口前移，需要与医院既有HIS等信息系统进行数据对接；病案质控系统重点关注病案首页数据质量，目前卫宁健康等多家医疗IT厂商正积极推进AI赋能病案质控。 随DRG/DIP支付方式改革推进，医院需改变过往增加服务项目的经营模式，向精细化管理转型，这有望成为继医院评级要求外又一信息系统更新契机。目前我国医院HIS系统多在2005年前后建成，采用PB或DELPHI开发的C/S架构系统占比较高，后续功能扩展更新非常受限。目前创业慧康、卫宁健康等医疗IT厂商已推出较为成熟的分布式HIS方案，有望成为大型医院信息化改造重点项目。 投资建议 目前我国医保信息化领域厂商数量较多，建议重点关注曾参与国家医保局信息化平台建设的上市公司；此外，随医院向精细化管理转型，建议关注HIS系统整体更新需求以及电子病历质控系统建设情况，相关标的包括创业慧康、卫宁健康、嘉和美康、久远银海、东华软件等。 风险提示 医疗机构IT建设推进节奏不及预期，政策推进节奏不及预期，行业竞争加剧的风险，医药反腐对招标产生的不确定性影响。 内容目录 1.医保体系向高质量转型，支付方式改革+基金监管为现阶段重点3 2.DRG/DIP院端改造有望加速释放，精细化管理推进HIS迭代需求5 2.1DRG/DIP改革全面推进，院端改造可达百亿空间5 2.2医保基金监管趋严，AI助力质控提效9 2.3医院精细化管理趋势显著，带来HIS等系统更新契机11 3.投资建议11 4.风险提示14 图表目录 图表1：医保信息化是医疗信息化的重要分支领域3 图表2：我国基本医疗保障制度发展历程3 图表3：城乡居民医保与城镇职工医保对比4 图表4：城镇职工医保中退休参保人员占比呈上升态势5 图表5：2018-2022年基本医保累计结余CAGR为16.1%5 图表6：我国医保改革整体战略布局5 图表7：各类医保支付方式对比6 图表8：DRG分组原理示意图7 图表9：DIP分组原理示意图7 图表10：医保支付改革政策推进节奏8 图表11：DRG/DIP支付方式改革带来的院端建设需求9 图表12：《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》具体建设安排9 图表13：监管政策频出，带来医院医保智能化监测系统建设需求10 图表14：智能医保监控审核系统示意图10 图表15：卫宁健康WiNEXCopilot+质量控制助手11 图表16：荣科科技今创AI病历质控产品11 图表17：创业慧康Hi-HIS云化医院信息系统11 图表18：卫宁健康WiNEX系列产品11 图表19：2019年国家医保局信息化平台中标结果12 图表20：医保信息化相关标的12 医疗信息化包括4大主要领域：医院信息化、区域医疗信息化、医保信息化以及药品信息化。我们在《医院信息化：“以评促进”空间广阔，龙头份额有望提升》中对医院信息化现阶段主要建设方向的市场空间和竞争格局进行了分析梳理，本篇报告将重点聚焦医保信息化领域，深入分析系统建设节奏和行业投资机会。 图表1：医保信息化是医疗信息化的重要分支领域 来源：国家卫健委统计信息中心，艾瑞咨询，HIT专家网公众号，医信局公众号，国金证券研究所 1.医保体系向高质量转型，支付方式改革+基金监管为现阶段重点 我国医疗保障制度可追溯至1951年的《劳动保险条例》，经数十年发展演进，形成了目 前“城镇职工医保+城乡居民医保”的基础医疗保险架构，至2022年我国基础医保覆盖率达95.3%，正在由“全覆盖”向“高质量”转变。我国基础医保制度发展可根据建设重点的不同划分为四个阶段，现阶段重点推进支付方式改革和医保监管。 图表2：我国基本医疗保障制度发展历程 来源：国家统计局，中国人民政府官网，中国劳动和社会保障法律网公众号，中国医疗保险公众号，国金证券研究所说明：2017年及之前的医保覆盖率不包括新农合部分 1997年及之前，我国主要进行城镇职工医疗保险及部分区域城镇居民医保试点。1993年《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确了“统账结合”的基本医疗保险制度模式。各地陆续推进改革试点,先后出现了“两江”(江苏镇江与江西九江)的“三段通道”,海南、深圳的“板块”,青岛、烟台的“三金”等不 同的“统账结合”模式。此阶段我国农村医疗自付比例较高，1998年农村自费医疗 比例达87.44%。 1998年至2008年，基本医疗保障制度体系框架初步建成。1998年我国正式确定了城镇职工基本医疗保险制度框架，实行社会统筹与个人账户相结合的支付模式；2003年的“非典”推动了新型农村合作医疗制度的建立，采用个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的方式进行筹资；2007年国务院强调逐步建立以大病统筹为主的城镇居 民基本医疗保险制度，以家庭缴费为主，政府适当补助。此阶段我国还先后建立了农村和城市医疗救助制度。至2008年我国城镇职工及城镇居民医保参保人数达3.2亿人，新农合参保率达91.5%，基本医保体系实现初步建立。 2009年至2017年，医保覆盖率显著提升，大病保险与医保控费同步推进。2015年7月，国务院颁布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。在完善大病保险和医疗救助制度兜底作用的同时，政策端积极推进医保控费：2012年，人社部、财政部、卫生部要求全面推行付费总额控制；同年卫生部出台了《关于推进新型农村合作医疗 支付方式改革工作的指导意见》,要求推进新农合支付方式改革；2016年人社部、财政部启动异地就医住院费用直接结算工作；2017年新农合医保与城镇居民医保合并为“城乡居民医保”统筹管理，前新农合部分待遇与城镇居民一致。此阶段基本医保覆盖率提升较为明显，至2018年，我国城镇职工及城乡居民医保覆盖率合计为95.7%。 图表3：城乡居民医保与城镇职工医保对比 来源：中国医疗保险公众号，国家医保局官网，国金证券研究所 2018年至今，医保发展向“高质量”转变，支付方式改革和医保监管为现阶段建设重点。我国医保覆盖率已超95%，依靠新增参保人员缴费及按参保人数计算的财 政补助不再是驱动医保基金结余增长的主要动能。同时，伴随我国城镇职工医保中退休参保人员占比持续提升，基金池流入放缓；人口老龄化日益严峻，流出或将持续增加。在此背景下，组织管理、支付改革、基金监管三大方向共同发力，进一步推进医保费用管控： 图表4：城镇职工医保中退休参保人员占比呈上升态势图表5：2018-2022年基本医保累计结余CAGR为16.1% 来源：国家统计局，国金证券研究所来源：国家医保局官网，国家统计局，国金证券研究所 1）在组织架构方面，2018年3月，国家医疗保障局正式成立，整合了原来由人社部、国家卫计委、国家发改委、民政部等部门的医疗保障管理职责,统筹推进“三医联动”改革。 图表6：我国医保改革整体战略布局 来源：国家医保局官网，石拐医疗保障公众号，国金证券研究所 2）在支付方式改革方面，2021年、2022年医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》、《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障制度的通知》，加速推进医保支付方式改革，并由此衍生出国家、省、市医保平台以及各医院医保支付接口的信息化建设需求。 3）在强化医保基金监管方面，2018年11月，国家医保局、财政部出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》；2020年12月,国务院第117次常务会议通过的《医疗保障基金使用监督管理条例》,对医疗保障基金的使用监督管理做出了更加明确的规定；2023年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》要求到2023年底全部统筹地区上线智能监管子系统，加速推进医保监管信息化建设。 2.DRG/DIP院端改造有望加速释放，精细化管理推进HIS迭代需求 2.1DRG/DIP改革全面推进，院端改造可达百亿空间 医保支付方式即医保经办部门和医院结算费用的方式，医保基金承担参保人超过起付线后的部分医疗费用。主要的医保支付方式包括按项目付费、按人头付费、总额预付制、按服务单元付费、按病种付费等。我国过去的医保支付方式多采用按项目付费，根据诊疗过程 中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等的数量进行结算支付，可能会产生过度医疗、医保支出非正常增长等问题。 图表7：各类医保支付方式对比 来源：《医保支付方式改革与公立医院高质量发展——兼析完善公立医院成本管理机制》（王帆、曹建海，2023），国金证券研究所 随着我国医保从“全覆盖”向“高质量”转变，目前正在积极推进按照疾病诊断相关分组付费（DRG）或者按病种分值付费（DIP）改革。两种模式均属于按病种付费，在具体的分组、定价和支付方式上有所差异： 按照疾病诊断相关分组付费（DRG）：将患者的疾病诊断、手术治疗等信息作为计算费用的依据，将病人按病种分成若干组，对每组病人按照统一的付费标准进行结算，而不根据病人的具体治疗费用进行计费。DRG模式在国际上应用已较为成熟，20世纪60年代末起源于美国，1983年美国以法律形式确定DRG预定额支付系统 作为老年医疗保险制度的补偿系统，目前全球有40余个国家正在试行DRG付费。 图表8：DRG分组原理示意图 来源：江苏卫计健康公众号，国金证券研究所 按病种分值付费（DIP）：将患者的疾病诊断、治疗、手术等信息作为计算费用的依据，为每个病种设定分值，医院根据分值计算患者的治疗费用。DIP是我国特有的医保支付方式，主要利用大数据对统一诊疗下的不同治疗方式进行聚类，形成基础分组；再根据资源消耗情况对基础分组进行二次聚类，形成能够反映病例治疗难易 程度的二级目录；最后根据诊断学对二级目录进行三次聚类，形成一级目录；此外， DIP还需要根据疾病严重程度辅助目录进行细化分类。 图表9：DIP分组原理示意图 来源：江苏卫计健康公众号，国金证券研究所 我国自2011年开始进行DRG支付试点探索，2018年医保局成立后推进节奏明显加速，目前已进入全面推广阶段： 2011-2018年主要进行局部试点工作，其中北京于2011年率先开始DRG试点。 2018-2020年，医保局的设立加速支付改革进程，2019年、2020年先后确定了30 个DRG试点城市和71个DIP试点城市并发布相关分组规范。 2021年开启支付改革全面推广阶段，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求到2024年全国所有统筹地区开展DRG/DIP付费方式改革工作，到 2025年DRG/DIP覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。 图表10：医保支付改革政策推进节奏 时