扩大医疗服务业开放的现实逻辑与路径选择

扩大医疗服务业开放的现实逻辑与路径选择 孟彦辰韩冰管仲军① 摘要：推动医疗服务业高水平开放，有利于促进我国多元化办医格局的有序展开，保障健康中国战略目标的实现。其不仅可以满足日益增加的多层次医疗服务需求，业有利于我国引进外资，推动更高水平开放型经济新体制建设。WTO的 GATS奠定了全球医疗服务的规则框架基础，其后的诸边与区域协定中医疗服务规则对GATS有一定的突破，并呈现出多样化、标准的趋同化特征与发展趋势。 《中欧全面投资协定》（CAI）中我国承诺在部分城市取消外资医疗机构的股权比例限制，意味着我国将加速推进医疗服务业开放。鉴于当前我国医疗服务业发展质量不高的现状，可参考《关于完成服务贸易国内规制谈判的宣言》的相关规定，在准入阶段逐步取消对外资医疗机构的股权比例限制；明确外资医疗机构智能，消除外资医疗结构在华发展堵点；以内地、大陆与港澳台地区相关协议为基础，推动对港澳台地区医疗服务业的高标准开放，满足人民群众多元化的医疗服务需求。 关键词：中欧全面投资协定服务贸易外资医疗机构 一、引言 改革开放40多年来，我国经济快速发展，人民生活水平显著提高，但也带来了生活方式变化、人口老龄化、疾病谱转变等变化和问题，人民健康需求显著提高，整个社会对优质医疗的期望值也随之提升。随着高水平开放的不断推进，包括外资在内的多种资本进入医疗服务市场，一定程度上增加了医疗服务供给量，满足了人民群众多层次的医疗服务需求。在我国深化公立医院改革的关键时期，外资医疗机构的存在和发展，也会推动和促进医疗服务市场中不同主体之间的市场竞争，通过发挥市场和政府的双重作用，促进我国多元化办医格局的有序展开，保障健康中国战略目标的实现。 医疗服务领域一直是全球资本关注的热点，也是我国服务业开放的重点领域之一。中国与欧盟于2020年12月30日原则上达成的《中欧全面投资协议》（简称“中欧CAI”），是迄今为止我国与主要贸易伙伴达成的开放程度最高、监管更加全面和平衡的国际经贸协定。在中欧CAI中，中国承诺在部分城市开放独资医 ①孟彦辰，首都医科大学医学人文学院副教授、博士，研究方向：国际法学、卫生法学；韩冰，中国社会科学院世界经济与政治研究所国际投资室副研究员，研究方向：国际经济法；管仲军，首都医科大学附属北京天坛医院党委书记、教授，研究方向：社会医学与卫生事业管理。本文为国家社科基金一般项目：卫生安全视域下我国医疗服务市场扩大开放的风险点与应对机制研究（21BFX105）的阶段性研究成果。 疗机构，取消对外国资本的股权比例限制，这是中欧CAI具有突破性的开放领域之一。从上世纪80年代我国允许外国人及华侨在我国通过合资、合作兴办医院或诊所开始试点外资医疗机构，到中欧CAI取消对外资医疗机构的股权比例限制，我国在医疗服务市场领域开放的脚步逐渐加快。 2021年10月商务部发布的《“十四五”利用外资发展规划》指出，“有序推进……医疗等领域相关业务开放”，“积极推动中欧投资协定签署生效”。2022年8月，我国向国际劳工组织递交了中国批准《1930年强迫劳动公约》(第29号)和《1957年废除强迫劳动公约》(第105号)的批准书。我国自主批准这两项劳动公约，为推动中欧CAI签署生效进一步扫清了政治障碍。因此，医疗服务业将是未来我国服务贸易对外开放的重要领域，而以外国直接投资为主要形式的外资医疗机构也将迎来新的发展机遇。在此背景下，如何对标高标准的国际经贸规则，进一步改善营商环境，降低因监管差异和不透明带来的服务贸易成本，推进医疗服务业开放，更好地满足人民群众对美好生活的向往，是我们研究的应有之义。 二、扩大医疗服务业开放的现实逻辑 医疗服务具有公共产品特性，以及非排他性和非竞争性等属性，与资本的逐 利性存在的一定的冲突。长久以来，在多数国家，医疗服务与教育、公共交通、能源、供水供电服务一样，都是事关国计民生的基础性服务。这些领域公共权力介入较深，承载着政府保障本国国民基本生活条件、促进经济和社会发展的政策目标，通常具有较为浓厚的非营利性色彩。在这些服务领域，政府通常既是监管者又是服务提供者。因此，医疗服务市场开放的时间较晚，医疗服务贸易自由化规则的进展也较为缓慢。进入20世纪90年代，医疗服务贸易的自由化进程加快，各国、各地区之间的医疗服务贸易方兴未艾。1995年世界贸易组织的《服务贸易总协定》（GeneralAgreementonTradeinServices，简称“GATS”）及其附件在多边机制下建立了包括医疗服务贸易在内的全球性规则，确定了全球服务贸易的规则框架，加速了其开放发展。当前，在全球医疗服务需求日益增加的情况下，扩大医疗服务业开放，具有重要的现实逻辑。 1.医疗服务的能力和水平全球差异非常显著，患者具有跨越国界、寻求质 优价廉医疗服务的强烈需求，跨境医疗服务规模越来越大 权威医学杂志《柳叶刀》在2018年发布了《2016年全球疾病、伤害和风险因素负担研究报告》，对195个国家和地区在1990到2016年间个人医疗服务的获取情况和质量进行了评价。该《报告》显示，全球医疗服务能力和水平差异很大，即使是排名前20的欧洲国家之间的差异也较大，西欧国家的整体评分都在 90分以上，而东欧国家得分则主要在64-80分之间①。美国市场研究咨询机构透 明市场研究公司最新发布的报告显示,2013-2019年,全球医疗旅游业保持17.9%的复合年均增长率。即使在新冠疫情肆虐期间，仍然有大批的患者进行跨境流动寻求质优价廉的医疗服务②。此外，在一些国家，国外新药上市比国内早6-8年，新药和新技术的应用亦促使境外患者进行跨境流动③。 2.信息网络技术的发展，跨境的远程医疗服务成为越来越多的患者的选择 借助互联网的远程诊疗技术，患者可以在国内接受跨境的医疗服务。当前我国从事互联网跨境远程医疗服务的机构共有三类：传统的跨境医疗服务机构搭建的线上服务平台、国外知名医院或医疗集团在国内设立的办事处、互联网跨境医疗平台。从提供服务的类型来看，包括重症治疗、海外体检、医疗美容和生育辅助四种。据统计，目前，国内市场上以跨境医疗为主要业务的机构已有上千家。 3.医疗服务行业日益成为吸引外商直接投资的重要领域 从2014年开始，医疗健康市场整体投资活跃度快速增加，投资额不断增长，但仍有较大的增长空间。商务部《中国外资统计公报2021》显示，2020年我国卫生和社会工作领域吸引外商投资金额为2.4亿美元，实际使用外资金额占比0.2%。随着中欧CAI取消来自欧盟投资者投资医疗机构的股权比例限制，将有助于我国在医疗服务领域进一步吸引外国直接投资。 4.医疗服务贸易领域需要消弭隐形壁垒，进一步扩大开放 服务贸易的开放涉及到国家主权与安全、政治与文化等敏感问题，导致服务市场显示出较强的垄断性，该领域的竞争与垄断关系较之货物贸易更加复杂。并 ①澎湃新闻网：“全球医疗服务排名，各国差别有多大”， https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_6711538。 ②新冠疫情的发生使得很多医疗机构推迟了原本预定的手术，导致很多患者不得不出国进行手术。根据美国 医疗旅游研究中心的数据，2020年3月至6月期间，美国有超过17.7万台预定手术被推迟，非必要手术的需求也在不断增加。人口老龄化、医疗技术更新、美元贬值、经济危机导致发达国家居民可支配收入减少、发展中国家手术费用低廉、治疗排期短都是全球医疗旅游市场规模不断飙升的主要因素。 ③以干细胞应用于临床治疗骨科疾病为例，由于干细胞具有多项分化的潜能，在一定条件下在体内外可分化 为骨、软骨，因而被应用于治疗退行性关节炎等常见骨科病。2012年1月，韩国食品药品厅批准软骨再生治疗药物的生产许可，Cartistem成为全球首款获国家级认可的异体干细胞疗法关节炎药物。而在我国这项技术虽有突破，但干细胞的临床应用还未完全放开，只有少数城市的个别医院有临床试点。 且，各国对服务贸易以国内监管法规予以监管和保护，导致服务贸易壁垒更加隐蔽和难以消除。医疗服务领域在这方面的问题也非常突出，尤其体现在与直接投资相关的“商业存在”上。许多发达国家通过医疗服务规划和医疗服务需求，限制外商直接投资的区域或者购买特定类型的医疗设备。如美国禁止外国公司在纽约州拥有医院、护理机构（包括长期疗养中心）的股份或成为上述机构的合伙人 ①。日本规定外资医疗机构只能注册为非营利性机构，从而将外资医疗机构排除 在本国医疗服务市场之外等。新冠疫情发生后，更多国家意识到医疗卫生领域对于维护国家卫生安全的重要性，采取了更多限制医疗服务贸易、保护本国市场的措施。因此，需要将医疗服务贸易纳入多边贸易体制的服务框架之下，通过多边规则减少或者消除贸易壁垒，进一步扩大医疗服务业开放，以满足日益增长的医疗服务需求。 三、全球医疗服务业开放发展特点及趋势 医疗服务贸易领域开放始于1995年GATS。GATS将服务贸易分为十二大类，医疗服务包括在第八类健康与社会服务中，具体包括四种类别的服务：医院服务、其他医疗保健服务、社会服务和其他。GATS第1条第2款规定国际服务贸易通过四种模式提供，即跨境提供、境外消费、商业存在、自然人流动。2012年启动的国际服务贸易谈判（简称“TISA”）是在WTO框架下的诸边协定，全盘吸收了GATS相关规则并对其有所深化。此后，WTO多边贸易谈判停滞不前，先后出现了一系列区域性的贸易规则协定，如《跨太平洋伙伴关系协定》（TPP）、《全面与进步跨太平洋伙伴关系协定》（CPTPP）、《美墨加贸易协定》（USMCA）、《区域全面经济伙伴关系协定》（RCEP）等。综合来看，医疗服务业开放发展特征及趋势主要体现在以下几个方面。 1.GATS奠定了全球医疗服务的规则框架基础 GATS及其附件确立的四种类型的服务贸易形式、国民待遇和市场准入、最惠国待遇、透明度四大原则，成为之后服务贸易领域各类协定的基本遵循。新达成的诸边或区域性的服务规则依然深受GATS文本延续的逻辑脉络影响。换言之，WTO谈判停滞状况下的诸边与区域协定是对GATS服务规则的继承与发展。 ①当前美国国内仍然有13个州保留了对新建医疗机构和购买大型医疗设备的CON许可证制度。参见孟彦辰：“美国医院管理相关法律制度对我国外资医院管理的启示”，《中国医院》，2020年第1期。 2.诸边与区域协定中的医疗服务规则对GATS有一定的突破 国际医疗服务规则的演变显示出诸边与区域贸易规则对WTO多边规则有所突破，一方面，在医疗服务章节及其适用范围、健康数据的跨境流动等方面形成了新的规则与横向议题；另一方面，对WTO中医疗服务负面清单、市场准入、最惠国待遇、争端解决程序规则进行深化和整合。如中欧CAI中医疗服务市场准入条款便是我国在世贸组织GATS原有承诺的基础上，取消了对欧盟企业在中国部分城市（北京、上海、广州、天津、深圳）开办外资医疗机构的股权比例限制，即，允许欧盟投资者在上述城市开办外商独资的医疗机构。 3.全球医疗服务贸易规则呈现多样化和标准的趋同化 作为服务贸易规则的一部分，医疗服务贸易规则体现出明显的区域性差异。美国主导下的区域贸易协定，主张高透明度和高水平的贸易自由化，致力于降低服务贸易壁垒；欧盟主导的区域贸易协定则更偏重信息安全、扩大市场准入、提高监管透明度和监管效率方面；亚太地区的区域贸易协定则体现了包容性特征，兼顾服务贸易便利化、自由化与维护国家卫生安全。全球医疗服务规则的利益逻辑与价值取向的差异，导致区域贸易协定走向了不同的路径。但与此同时，全球医疗服务规则又呈现出标准的趋同化。随着国际惯例通用性以及区域性条约影响力的增强，少数国家的规则逐步演变为国际性规则，各区域之间的相互影响与借鉴也愈加明显，全球医疗服务规则标准的共性规则也在增加。如RCEP的医疗服务章节便是照搬了GATS的规定。 4.技术与数据成为医疗服务新规则关注的焦点 GATS订立的时代，医疗服务规则更多立足于传统医疗服务领域，随着互联网技术的发展，远程医疗服务蓬勃