中国儿童斜弱视数字治疗现状白皮书(2022)

中国儿童斜弱视 数字治疗现状白皮书(2022) 联合发布 梅斯医学发布 弱视和斜视作为儿童眼科的常见疾病，是导致儿童视觉障碍的主要原因，不仅影响儿童的正常视觉功能，对生活学习造成困扰，甚至影响未来的工作能力。这是一个关系国家和民族未来的大问题，必须高度重视，不能任其发展。2018年，中共中央总书记、国家主席习近平强调“全社会都要行动起来，共同呵护好孩子的眼睛，让他们拥有一个光明的未来。”近视最近几年颇受重视，但是弱视和斜视相对受重视不足。弱视和斜视作为儿童眼科 的常见疾病，不仅影响儿童的正常视觉功能，对学习和生活造成困扰，还会引发孤独、自卑等不良心理问题，甚至影响未来的工作能力。儿童期是视觉发展的关键期，早期发现和早期治疗对恢复儿童的正常视觉功能至关重要。 2022年1月，国家卫生健康委发布了《“十四五”全国眼健康规划(2021-2025年)》，新规划明确指出需要重点关注儿童青少年人群的眼健康以及进一步提升斜弱视等眼病的治疗水平，这是从国家政策层面关注儿童斜弱视的防控和治疗，为斜弱视的治疗提供了重要的指导依据。 目前，我国对儿童斜弱视的治疗仍然是以改善视力为主的传统治疗方法，实际效果中主要采用针对视力提升的传统治疗对视功能的恢复相对作用有限。加上儿童的治疗依从性相对较差，因此，治疗效果往往难尽人意，且易复发。 近年来，随着对儿童斜弱视认知的不断深入以及治疗技术的不断进步，以数字治疗为代表的新的治疗手段的出现，能很好的弥补传统治疗在恢复视功能方面的不足，同时治疗更便捷、依从性更好，为儿童斜弱视的治疗带来了新的希望。但是，数字治疗作为国际上一种新兴的治疗手段，发展时间较短，临床医生和家长对其了解还不全面，因此，在临床上尚未大规模普及。 基于国内外斜弱视诊治的相关指南、共识、数字治疗的相关临床研究，以及数字治疗在我国儿童斜弱视治疗领域的应用现状的调研结果，撰写《中国儿童斜弱视数字治疗现状白皮书(2022)》，以真实反映我国儿童斜弱视数字治疗的发展现状，普及数字治疗在该领域的技术优势，促进其在临床的应用，最终提高我国儿童眼健康的整体水平，让更多的孩子拥有一双健康明亮的眼睛。 序言目录 一、弱视与斜视的定义与流行病学 1.弱视的定义和流行病学/05 2.斜视的定义和流行病学/07 二、弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断 1.弱视的发病机制/09 2.斜视的发病机制/10 3.弱视的临床分类/11 4.弱视的诊断/12 5.斜视的临床分类/12 6.斜视的诊断/15 三、斜弱视的治疗 1.传统治疗/18 2.数字治疗/21 四、我国儿童斜弱视数字治疗现状调研结果 1.项目背景/32 2.研究方法/33 3.定性调研结果/35 4.定量调研结果/39 5.调研总结及趋势/49 五、展望参考文献 一 弱视与斜视的定义与流行病学 一、弱视1.弱与视斜的视定的义和定流义行与病流学行病学 弱视(amblyopia)是指在视觉发育期，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、未矫正的高度屈光不正、形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。0-3岁是人类视觉发育的关键期，出生至12岁是视觉发育的敏感期。根据儿童视力发育规律，年龄3~5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7[1]。这是中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组和中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼科学组在《中国儿童弱视防治专家共识(2021年)》提出的定义。 弱视最早定义来自于1985年VonNoorden[2]教授的定义：由于形觉剥夺或者双眼交互作用的异常导致的单眼或双眼视力下降，眼科检查未见器质性病变，经过恰当的治疗后视力能够提高者，称之为弱视。此后弱视的定义不断发生变化。 美国的OD系统即屈光专家认为如果单眼或者双眼视力低于0.67，双眼视力相差两行以上，眼部无器质性病变，称之为弱视。美国眼科学会2003年做的定义是：由于视觉中枢的异常导致最佳矫正视力下降，在儿童早期，由于光学、物理或者眼位的异常，所引起的视觉发育障碍称之为弱视。美国视光学会临床指南的诊断标准明显地高于了美国的临床医生的诊断标准，他们认为，如果单眼或者双眼的最佳矫正视力低于1.0，眼部无明显的器质性病变，发病年龄的上限是6到8岁，称之为弱视。 中华眼科学会斜视弱视学组的定义是：眼部未见明显的器质性病变，以功能因素为主引起的远视力低于0.9，且不能矫正者。同时强调了诊断时应该注意患者的年龄因素，2005年中华眼科学继续延用了这个定义，国内眼科学教材也采用以上定义。这是以往我国国内的弱视诊断标准。 国内赵家良教授、何明光教授做的以地区为基础的流行病学研究发现，参照多国儿童屈光不正流调弱视的诊断标准，视力低于0.63，眼部未见器质性病变，同时可能伴有斜视、屈光参差或者双眼高度屈光不正时，可以归为弱视。 目前标准定义为根据儿童视力发育规律，年龄3~5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7，比较符合当前的中国儿童弱视的实际情况。 目前针对弱视，还缺乏全国范围的大型流行病学调查数据。根据文献报道和汇总分析，预估我国弱视的整体患病率为1.0%～2.0%[3]，但在不同地区、不同种族之间可能也有所差异。 表1近5年发表的我国儿童弱视流调数据 文献时发间表 流调时间 省份 城市 人群 样本量 检出率 类型 程度 2021[5] 2(进01行9～中2)024 西藏 拉萨 1藏年族级儿童 1852 1.84% 屈斜视光性不弱正视性1弱1视.762%76.467%； / 2020[6] 2017.112～ 云南 5个县 7学～龄1期2岁儿的童 24296 0.86% 屈光性弱视87.02％ / 2019[7]2018[8] 20162016.9 云南湖北 墨哈自治尼族县恩施 1哈年尼级族与儿初童一的3～6岁的 3050 926 0.82%9.60% 屈斜视光性不弱正视性4弱.0视%342.0%；不正91 / 中51 学龄前儿童 屈光参差性弱视20.73% 轻度29.27% 2018[9] 2018[10] /2015 广西江苏 桂林南京 学龄前儿童 6～48个月 30141695 9.60%1.47% 光不性弱视86.11% 视88.0% 中度72.22% / 的儿童 斜视性弱视24.0% 2017[11]2017[12] /2010～2015 北京四川 北京成都 3学～龄6前岁儿的童学龄前儿童 1949 236203 4.83%6.12% /屈光参差性弱视68.19％ / 轻中度431.398％ 2017 / 北京 北京 3～6岁的 1949 4.83% / 重度4.93％ / [11] 2017 ～ 广东 中山 学3～龄7前岁儿童 7291 3.24% / [13] 2015.12 学龄前儿童 屈斜光视不性正弱性视弱5.5视1%91.10%形觉剥夺性弱视3.39% / 2017[14]2017 2016.4～2014～2015 陕西云南 西安阳壁、 3学~龄6岁前的儿童6～14岁儿童 102689263 5.14%1.43% 屈斜光视不参性正差弱性视弱12视.9%214.1%形觉剥夺性弱视1.7%/ / [15] 芒市 (傣汉族族749394、7、白彝76族5）3352、 根据近5年发表的以人群为基础的不同地区的流行病学研究结果显示，弱视的患病率约在0.82%～9.60%(表1)，类型以屈光不正性弱视为主，程度以轻度、中度弱视为主。另一方面，7岁以上各年龄段儿童弱视的患病率基本保持不变，且与成人弱视患病率相当，提示弱视起病于低龄儿童[4]。值得注意的是，上述这些横断面调查的研究中，对于受检儿童多未采集是否曾被诊断为弱视或接受相关治疗等信息，因此整体患病率有可能被低估。 2.斜视的定义和流行病学 斜视(Strabismus，Squint)指双眼无法同时注视同一目标，其中一只眼注视目标，另外一只眼偏离目标，俗称斜眼[16,17]。斜视患者注视目标的眼为正位眼，即外界物体在该眼黄斑上成像；偏离目标的眼为斜视眼，同一外界物体成像在黄斑以外位置，妨碍立体视形成。斜视不仅影响容貌，更影响立体视的建立，破坏已有的双眼单视功能[16]。斜视根据眼位偏斜方向分为内斜视和外斜视，再进一步根据眼球运动状况和不同注视位置眼位偏斜角度的变化分为多种类型斜视。 表2近5年公开发表的我国儿童斜视流行病学调查数据 目前针对斜视，同样也缺乏全国范围的大型流行病学调查数据。根据近5年发表的以人群为基础的流行病学研究显示，预估斜视的患病率约在0.18%～5.56%(表2)，且总体而言外斜视多于内斜视。 文献时发间表 流调时间 省份 城市 人群 样本量 检出率 类型 2021[18] 2016～2017 江苏 南京 48月月龄儿童 2300 5.56% 外斜:内斜=8.6:1 2021[19] 2017.7～ / 香港 6～8岁儿童 4273 3.11% 外斜:内斜=9.8:1 2021[20] 2015～2017 江苏 南京 3～5岁儿童 1766 1.78% 外斜:内斜=9.5:1 2020[21] 2(进01行9～中2)024 西藏 拉萨 一年级学生 1856 3.7% / 2019[7] 2016 云南 墨尼江族哈自治县 1哈年尼级族与儿初童一的 3050 1.93% 外斜:内斜=10.6:1 2018[22] 2017.1～2 四川 成都 3～12岁儿童 2198 2.00% 内斜::外斜=3:1 2017[15] 2014～2015 云南 阳芒壁市、 6～14岁儿童 9(汉26族34347、彝族3352、傣族799、白765） 3.53% / 2017[13] 2015.1～2 广东 中山 3～7岁学龄前儿童 7291 0.18% 外斜:内斜=5:8 针对斜弱视均缺乏全国范围内的流行病学调查的现状，有必要制订相关流行病学的调查，彻底摸清中国斜弱视在儿童中整体分布状况，做到有针对性地治疗和管理。 二 弱视和斜视发病机制、临床分类与诊断 二、弱视和斜视1.发弱视病的机发制病、机制临床分类与诊断 弱视是儿童常见眼病，是在视觉发育早期竞争发育的双眼刺激输入失去平衡引发的结果，不仅可引起最佳矫正视力下降，还可导致注视异常、色觉及暗适应异常，甚至在儿童视觉发育的敏感期和关键期引起立体视发育异常，严重影响儿童身心健康。而弱视的发病机制较为复杂，准确的发病原因尚未完全明确，常发生于大脑发育关键期，可能是由视觉通路器官病变引起。目前，主流观点认为弱视是由形觉剥夺和双眼异常的相互作用所形成[23]，视觉发育敏感期和关键期内眼内的光刺激不够充分，失去了黄斑形成清晰物像的机会，同时受双眼物像视觉输入清晰度存在较大差别的影响，双眼相互作用异常并抑制双眼视觉，尤其影响立体视觉功能正常发育，最终导致视觉发育障碍、视力下降而形成弱视，通常表现为屈光参差、斜视等症状。目前认为可能有以下一些机制： 1)形觉剥夺(Stimulusdeprivation) 形觉剥夺是指在婴幼儿时期由于各种原因(如先天性晶状体混浊、先天性角膜混浊或白斑、先天性白内障、先天性重度上睑下垂等)导致进入眼球的光刺激不足，剥夺了视网膜黄斑接受正常光刺激的机会，使得处于发育阶段的黄斑由于生理性视刺激不足，造成发育不良或停滞，最终导致视皮质不能加工处理生成清晰的物像而造成的弱视。 形觉剥夺最多的是先天性白内障，其次有上睑下垂等疾病。先天性白内障包括双眼白内障和单眼白内障。单眼白内障又是视觉损害高于双眼的白内障，因为单眼白内障另外的一只眼是基本正常的眼睛，有正常的视觉，对于0到1岁的孩子，很难强迫他进行弱视治疗。所以，白内障的患儿尤其是单眼白内障，是最主要的形觉剥夺的弱视类型，也是最难治的弱视。 2)双眼异常的相互作用 双眼异常的相互作用包括：斜视与光学散焦。斜视造成患者双眼视轴不平行，造成视网膜非对应点接受同一物