健康中国图景下商业健康保险的转型与创新白皮书

致谢 感谢辉瑞生物制药集团的赞助和支持，艾社康课题组完成了本次白皮书的调研和撰写。在过程中，研究团队与多个专注于商业健康保险领域研究和实践的国内外政策专家、研究学者、协会组织及产业代表开展了相关探讨，我们十分感谢他们给予的宝贵建议与指导。 感谢美国药品研发与制造企业协会（PhRMA）和中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）提出的见解和意见。另外，来自保险、制药、商业健康保险TPA、互联网平台等产业的合作伙伴和业内专家也为本报告提供了建设性的行业洞察和政策建议等丰富内容，我们也在此表示感谢，并殷切希望看到行业创新未来共同持续推动我国商业健康保险的可持续发展。最后，对来自艾社康、中国药学会科技开发中心等多方的项目团队成员表示感谢，报告的成文离不开他们对政策研究和产业创新的热情以及专业表现。 序 疾病是人生难以避免的风险，健康是最具普遍性的民生诉求，医疗保障则是应对人生疾病风险和促进人民健康素质提升的基本制度保障。在国家进入全面建设现代化强国新时代、健康中国建设成为重要发展目标的大背景下，加快建成中国特色的、多层次医疗保障制度体系事实上已成为一项非常重要且紧迫的任务。 我国曾在上世纪50年代建立了由公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障体系，实现过覆盖全民的目标。该体系建立在传统的社会主义公有制基础之上，纳入国家高度集中的计划体制之中，对解除国民面对疾病时的后顾之忧、增进全民的健康素质、实现人均期望寿命的持续延长做出过巨大的贡献，但也存在着城乡分割、封闭运行、责任主体与保障层次单一等弊端。改革开放后，伴随经济体制从计划经济到市场经济的转型以及社会结构的深刻变化，支撑原有医疗保障体系的组织基础和财政基础亦被动摇，改革原有医疗保障制度便成为了我国社会保障制度变革的核心内容之一。经过近20多年来的探索，原来的三大制度已经被社会化的城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险（两者构成了基本医疗保险）和医疗救助制度所替代，再加上逐渐发展的商业健康保险，已形成了城乡一体、责任分担、社会化运行、多层次结构的医疗保障制度体系框架。特别是自2009年全面推进医疗卫生体制与医疗保险改革以来，我国基本医疗保险已经覆盖了全国95%以上的人口，全民医保的目标初步实现。2016年，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系的目标任务。2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这份建设中国特色医疗保障体系的纲领性文件中，进一步明确了这一制度的建设目标是到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。这两份重要的政策性文件适应了新时代的发展要求和人民群众对多层次、多样性医疗保障的需求，为建设中国特色的、多层次医疗保障体系提供了清晰的指引。 然而，在基本医疗保险走向普惠全民的同时，商业健康保险的发展却非常滞后，多层次医疗保障体系建设仍是残缺状态，致使人民群众多层次、多样性医疗保障需求无法得到有效满足，亦使整个医疗保障制度的物质基础因不能充分调动商业保险公司等市场主体的积极性和民间日益丰厚的资源而无法持续壮大，进而制约着医疗保障制度的持续健康发展和人民健康福祉的持续提升。因此，在全民医疗保险制度即将进入定型、稳定、持续发展时期的条件下，如何发展商业健康保险，不仅是值得我国商业健康保险行业认真思考的问题，也是国家推进整个医疗保障体系实现可持续发展需要直面的重大问题。 我国的商业健康保险是伴随上世纪80年代开始恢复国内保险业务以来出现的，近10年来在产品结构、服务内涵、保障人群等方面均已发生了巨大变化。但与较为成熟的保险市场相比，商业健康保险作为一个新兴市场并未得到真正有效的开拓。从现实出发，目前的商业健康保险专业化水平不高，特别是早期异化成了一种理财产品；补充医疗保险规模有限、功能过弱；代办社会保险性质的大病保险业务并非真正意义的商业健康保险；这表明商业健康保险的作用并未得到充分发挥，“多层次性”作为医疗保障改革追求的基本政策目标并没有实现。 实际上，基本医疗保险与商业健康保险都是人类应对疾病风险和促进健康的基本工具与管理手段，特别是新冠疫情给人类带来了应对现代后工业风险社会不确定性事件的思考，两者无法相互替代，应当在分工明确的前提下实现协同发展、合作共赢。同时，之所以将构建多层次医疗保障体系作为改革的重要目标，就是要充分利用市场机制和社会机制，最大限度地调动各种资源，壮大国民福利的物质基础，同时使社会保障责任在主体各方得到更为合理的配置，并确保整个制度可持续发展。 促进商业健康保险最为主要的方面是明确社会医疗保险的边界与鼓励商业健康保险专业化发展的政策环境。一方面，应当坚守基本医疗保险“保基本、促公平”的属性，维持政府的有限责任，既防止全民医保演变成全民免费医疗，又为商业健康保险的发展留出空间。在操作上，可以促使以基本医疗保险政策范围内的报销水平为衡量指标转变为以医疗费用实际补偿水平达到避免疾病导致贫困、重特大疾病导致灾难性生活后果为评价指标，基本医疗保险的保障水平偏低不足以解决人民群 众的疾病后顾之忧，偏高则无法保障制度的持续发展，而让个人适当自负一定的医疗费用是其作为自身健康第一责任人必要且合理的付出；同时还要充分体现出基本医疗保险制度的公平性，以此促使高收入阶层通过市场寻求更高水平的健康保障。另一方面，需要制定有利于商业健康保险发展的财政与税收政策，优惠税率等。这些内容在中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》和《关于深化医疗保障制度改革的意见》中都有体现，接下来需要通过相应的具体政策进行落地，更需要商业健康保险行业加强自身建设。具体而言，我国商业健康保险的发展空间主要是高收入人群和基本医保报销范围之外的自负费用。可以假设一下，如果有5%的高收入者成为商业健康保险的现实客户，其总量也超过了法国的总人口，如果达到10%，将超过日本的总人口，这无疑是世界最大的商业健康保险市场。我国即将跨入高收入国家行列，中产阶级群体规模在快速壮大，潜在的庞大保险客户群体决定了我国商业健康保险将是一个可供商业保险公司等市场主体开拓的巨大市场。在这样广阔的市场前景面前，除了不断优化政策环境，关键是市场主体要有战略眼光并在坚守保险本义的前提下精耕健康保险市场，而顺应公众需求开发适销对路的、专业的健康保险产品，实现跨产业合作无疑是必由之路。正如本白皮书所观察到的，跨产业的多方合作，将有助于商业健康保险的加速发展。当前，监管方和商业健康保险行业都在致力于推动商业健康保险的专业运营，这需要商业健康保险公司在疾病知识图谱、真实世界数据、医疗服务网络和健康管理体系等方面形成核心能力，在这方面，医药产业具备了强有力的基础。近年来，医药行业与商业健康保险公司在肿瘤领域的靶向疗法推广、特药疗效保险以及慢病领域都开展了相关探索，取得了积极的成效。如果多方合作的局面能够全面打开，则医保、医药、医疗“三医”之间就可以形成良性互动、协同发展的格局，最终造福全体人民。 总之，在健康中国战略和《关于深化医疗保障制度改革的意见》指引下，在充满不确定事件的现代后工业风险社会中，作为多层次医疗保障体系不可或缺的一个层次和基本医疗保险的重要补充力量，商业健康保险的定位将会更加准确，目标将会更加明确，努力的方向也将会更加正确。在这样的时代背景下，《健康中国图景下商业健康保险的转型与创新》白皮书的发布正当其时。白皮书回顾了我国医疗保障体系和商业健康保险的发展历程，对商业健康保险的现状与转型过程中发生的具体场景进行了描述和剖析，同时也借鉴了国际经验，对商业健康保险与医药行业等多方共建的案例进行了分析，最后提出了具有相应的政策建议和产业发展建议， 所有这些，均为中国特色多层次医疗保障体系建设的探索并最终促使其尽快走向成熟、定型提供了有价值的参考。 郑功成（中国社会保障学会会长） 2020年5月15日于北京 内容概述 改革开放四十年来，中国的经济高速发展，居民生活水平显著提升，城市中产阶层逐步壮大，带动了消费升级加速。以基本医疗保险制度为主的多层次医疗保障体系对中国经济的快速发展起到了保驾护航的作用，不仅给企业稳定的劳动力提供了保障，而且也降低了家庭对未来的不确定性，从而促进了消费。但是，经济的发展和生活水平的提升也带来了对医疗服务需求井喷式的增长，医疗费用增长的速度更是远超居民收入增长速度，加上人口老龄化和城镇化带来的人口结构和疾病流行病学变化等因素，对医疗服务的供给和筹资都带来了重大的挑战。另外，新冠疫情又对当前严峻的形势增加了新的不确定性，这种变化对全球格局的影响是广泛、深入和深刻的，而对我国医保、医疗、医药的冲击也是“核弹级”的。随着疫情的消除，世界将进入后疫情时代，人们需要重新审视现有的医疗保障制度。对于风险的防范以及风险到来之后的分担问题，抗疫中呈现出的合作团结和科学机制应该是重要的方向。 无论是最近发布的顶层设计的文件还是政策执行层面的文件，基本医疗保险的覆盖范围和保障程度以“保基本”为主基调，而作为补充作用的商业健康保险的发展却有巨大的空间。2016年，国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。在健康中国2030的战略目标和新的医保改革文件指导下，一方面，基本医疗保险需要在制度全覆盖的基础上“补短板、强弱项”，实现提质增效。另一方面，商业健康保险应明确其定位，在国家政策范围内大胆探索，通过实践创新不断明确和丰富其“补充”的内涵。 基于以上考虑，课题组设立了《健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药产业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展》的课题。希望通过这个课 题，从中国多层次医疗保障体系发展的历程中寻找商业健康保险的发展定位；从商业健康保险的发展历程中了解过去，从现状中探索创新和转型的方向；从国际经验中挖掘可供借鉴的经验；从医药行业等多方参与推进商业健康保险的案例中提炼共建共享的路径，最后提出实现专业化、生态化发展的政策建议和产业建议。 中国的医疗保障制度经历了半个多世纪的探索、发展和改革，展现了从无到有，从割裂到整合，从部分保障到制度全覆盖，从保障单一到多层次医疗保障体系形成的发展脉络。该体系在健康公平性、可及性及资金投入产出效率方面取得了显著的成就，为改善国民健康以及推动经济社会发展转型做出了巨大的贡献。相较于基本医疗保险，商业健康保险虽然在多层次医疗保障体系中的笔墨显得不够浓重，但是我国商业健康保险的发展历程也是丰富和精彩的。自上世纪80年代开始恢复业务以来，我国的商业健康保险伴随着基本医疗保险的演进改革而持续发展。两者相互依赖、共同推进，主要可划分为起步与初步发展、专业化探索与尝试和新时期新起点的发展的三个阶段。近几年，明确我国商业健康保险发展方向的相关法规和行业政策密集出台，包括2019年中国卫生健康领域第一部基础性综合性法律《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、银保监会颁布了新修订的《健康保险管理办法》、银保监会等13部门联合发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》等。在政策支持下，商业健康保险的保费收入在2018年突破了五千亿大关，至2019已达七千亿。目前，传统的人身险和财险公司依然是主要的供给主体，但随着商业健康保险的高速发展，更多元化的市场参与者已进入了中国商业健康保险行业。例如，专业商业健康保险公司、再保险公司的加入进一步提升了定价风控能力和业务专业度；大量创新型TPA公司（ThirdPartyAdministrator，第三方服务机构）、互联网保险公司和互联