科技助力医疗保障体系建设

5 7 13 13 15 27 27 28 41 41 46 53 57 57 69 75 75 77 83 84 85 86 序言 序言 2020年初突如其来的COVID-19疫情，给世界各国人民的生命安全和身体健康带来巨大威胁，对世界发展的冲击不断扩大和加深，给全球公共卫生和医疗体系都带来了巨大的挑战。就当下来看，疫情在短期拖累世界经济，大多数国家的医疗卫生体系缺乏准备，承受了巨大压力，而沉重的债务清偿负担可能导致一些国家难以维持医疗卫生领域的支出。然而从长远来说，疫情终究会过去，可以预见到许多国家将会把大量的财政资金用于重整和恢复经济，而这也可能成为政府对于医疗卫生体系资金投入变化的一个关键拐点。健全国家医疗卫生服务基础设施和制度体系将会是发展的重中之重。而一个国家的医疗卫生体系主要由医疗服务体系和医疗筹资体系两部分组成，简单来说，各国的医疗改革和发展都需要思考和探索两个关键问题，那就是“医疗服务由谁提供”和“医疗经费由谁承担”。 根据世界卫生组织的报道，在世界范围内，每年有约9.25亿的人因为医疗费用的支出，导致他们面临巨大的个人或家庭财务灾难的风险。而在亚洲，每年东南亚所有新出现的贫困病例中有三分之一是由于医疗费用而造成的。2015年，全球范围内自付费用的医疗支 出使更多的人处于贫困线以下，其中约8,970万人（1.2％）被迫陷入极端贫困。在所有这些贫困线中，因自付费用而导致贫困的世界人口数量和百分比最多的是亚洲国家或中等收入国家。而实现全民健康覆盖的目标之一，就是提高医疗卫生服务的可负担性，这意味着每个人都可以在不遇到财务灾难的风险情况下，获得所需的保健服务。 我国已经建起了世界上最大的基本医疗保障体系，让14亿中国人看得起病、用得起药，重大疾病、慢性病患者有新药、特效药，贫困患者被资助参保。截至2019年年底，我国已有共计13.54亿人纳入城镇基本医疗保险，参保覆盖面稳定在95%以上，制度层面上基本覆盖全体国民，与主要发达国家差距明显缩小，政府和社会医疗保险参与度提升明显，由2009年的60%迅速提升至90%，甚至赶超了同样是社会医保制度的德国的覆盖水平， 接近日本、英国覆盖水平。医保扶贫综合保障政策惠及贫困人口2亿人次，帮助418万因病致贫人口精准脱贫。农村建档立卡贫困人口报销比例达到80%，因病致贫、返贫人口由2014年的2850万人减少到100多万人。 这一切都来源于中国将全民健康覆盖放在优先发展的战略地位，将建立优质高效的医疗卫生服务体系作为工作重点，将提高医疗卫生服务的可负担性作为工作的关键，将深化改革作为促进健康的强劲动力。 在这条道路上，中国也面临着医疗保障筹资、待遇、和支付方面的独特问题。从筹资角度，当前城乡居民医保筹资中个人筹资比例略低，筹资结构存在失衡现象。个人医疗健康费用自付比例仍然较高。此外，我国健康险覆盖规模较小，无法形成补充。在待遇方面，慢性病门诊报销不足，无法跟上社会老龄化趋势带来的人口结构变化。除此之外，我国的基本医疗保险对特殊病种和创新药物的覆盖依旧不足，亟待推出针对特殊病种群体以及弱势群体的医疗保障方案。支付方面的问题则主要为控费效果不够好，支付方式未能引导分 序言 级诊疗，导致了医保基金和医疗资源的浪费。 在推动中国健康产业创新与全民健康普惠的过程中，金融科技是一个新兴概念，也成为了产业各界关注和探讨的新课题。希望其可以为中国实现全民健康普惠助力，赋能多层次医疗保障体系建设。 近十年，金融科技在我国的迅猛发展离不开中国的独特市场和土壤。随着电子支付特别是移动支付的普及，中国已实现基本金融服务城乡全覆盖。即使在最偏远的农村地区，每个成年人也都有自己的银行账户。中国的移动支付普及率和规模位居全球首位，存款、取款和汇款几乎都实现了实时到账。网上消费蓬勃发展，城乡居民生活更加方便。 金融科技所使用的技术手段，包括大数据、物联网、机器和深度学习、区块链、云计算、知识图谱、自然语言处理和移动计算等等，都在反欺诈、支付安全、业务线上化、风险决策系统用户评估模型、信用系统等业务场景中发挥作用。在医疗健康领域中，运用金融科技助力医疗保障体系建设的实例也在蓬勃发展，例如，保险公司运用大数据慢病管理进行控费，商保创新平台利用数据分析为带病人群或少儿提供商业健康险，使用创新风险评估工具为无法获得银行贷款的人群发放医疗贷款，运用区块链或物联网等技术为传统的医疗互助或慈善捐赠提出创新解决方案等。 因此，推动金融科技在健康领域的发展应成为社会共同关注的热点。在上述时代背景下，《科技助力医疗保障体系建设：中国健康产业实践与全民健康普惠》白皮书团队开启调研和撰写工作，对金融科技在健康领域的应用和发展进行了回顾和展望。《白皮书》较为全面地梳理了我国医改的历程及挑战，以案例的形式介绍了其他国家利用金融科技改善医疗健康筹资渠道有限、医疗服务昂贵、国民医疗待遇水平不足等问题的实践。此外，《白皮书》还讲述了金融科技在我国的独特机遇和应用场景，分析了金融科技技术对医疗保障体系的关键价值和健康金融科技模式的发展与挑战，并对未来发展方向进行了展望。 健康是人类永恒的共同追求。从1978年的“阿拉木图宣言”提出“到2000年人人 享有初级卫生保健”到2015年的联合国特别峰会提出“到2030年实现可持续发展目标”，国际社会始终倡导的一个核心理念就是“全民健康覆盖”，即保障所有人在任何时间、任何地点都能获得他们所需要的基本医疗卫生服务，而不至于背上沉重的费用负担。自改革开放以来，我国实现“全民健康覆盖”已进入到第三阶段，即实施健康中国战略。在这一方针下，尽管还面临着这样那样的问题和挑战，依托于医疗健康行业各方不断地探索、改革、和发展，科学技术赋能下的创新商业模式不断赋能多层次医疗保障体系建设，不仅取得了符合中国国情的实际成效，同时也为世界范围内“全民健康覆盖”的实践提供了具有重要启发和借鉴作用的中国经验。 郑秉文中国社科院世界社保研究中心主任2021年1月6日于北京 内容概述 伴随全球老龄化趋势的加剧，医疗技术的提升，经济发展带来的收入增长，目前医疗保障需求、医疗保障支出持续加大，对医疗保险和对其管理要求也不断提高，这使得当前全球医疗保障体系受到全面挑战。在筹资、待遇与支付方面，全球共同面临着个人自付比例高、亟需拓宽筹资渠道、医疗可及性差、弱势群体保障不足、医疗服务费用难以预测、支付方式未能引导分级诊疗的六大挑战。我国的医疗保障体系也面临着以下挑战： 1.医疗保障体系各筹资渠道 -城乡居民医保筹资中个人筹资比例略低，还有一定提升空间。 -我国的健康险覆盖规模较小，无法形成补充。 -医疗费用中，个人的自付费用比例较高。 2.医疗保障的待遇 -慢性病门诊报销不足，与老龄化趋势的人口结构不匹配。 -特殊病种与创新药物覆盖不足。 3.基本医疗保险的支付方式 -支付方式未能引导分级诊疗。医疗机构缺乏节约费用的动力，产生所谓的“虹吸效应”，对医生诱导需求的控制也不足。 实现全民健康覆盖不仅是我国医疗保障体系发展的目标，也是全球医疗卫生体系建设的主要趋势。在实现全民健康覆盖目标的过程中，医疗保障体系中筹资、待遇与支付问题是各国所共同面临的挑战，而金融科技是解决医疗保障体系问题、促进全民健康覆盖实现的有效手段。金融科技可以利用其优势解决医疗保障体系问题的路径包括： 1..拓宽医疗筹资渠道，提高医疗保障待遇。金融科技可以为被传统银行或贷方拒绝的企业或个人提供替代融资方式，扩大可用的金融服务范围，使金融业更具包容性，提升金融服务普惠性。健康金融科技能够通过如医疗贷款、数字储蓄、商业健康险等创新支付方式，来帮助发展中和欠发达国家的低收入人群支付一定的医疗费用和获得应有的医疗保障。 2..从源头降低医疗费用。保险科技的发展与应用产生了诸多创新的商业健康险产品，例如利用大数据等科技手段将慢病管理纳入保险保障，从健康管理角度减少患病人群、降低并发症的发病率等。此外医疗众筹、网络互助等新兴筹资方式通过借助社会力量分摊个人医疗负担，减轻了社会医保压力和政府兜底救助而带来的财政压力。 3..促进社会医保向价值导向转型。新的数字支付工具可以减少与患者账单相关的一些 内容概述 管理费用，疗效险等保险科技助力下的创新保险能够提升价值导向医疗的地位，促进价值导向理念融入进社会医保支付。健康金融科技能够在医疗成本可控的前提下实现改善治疗效果的目的。 健康金融科技解决方案 保障体系出现的筹资、待遇与支付问题。 行业重构业务流程，而且被应用到健康领域，帮助解决我国医疗保障体系建设中的挑战。健本文将首先从社出 贷与在筹上款述、研保究险基科础技上三，种本健文康按金照融金科融技科解技决在方健案康，领以域应的对特实点现归全纳民出健数康字覆化盖储的蓄过、程数中字医借疗在全球化背景下，2015年金融科技的概念正式引入中国，近年来不仅助力传统金融 场景与所发挥的独特作用。 字借贷与筹款”。从具体方案的落地场景来看，我国健康金融科技的应用更多围绕着医疗保障体系的设， 发，康阐金述融真科正技推在动中了国健有康着金独融特科的技发在展中动国因，落地和应用的因素，会、随政后策详和细技介术绍发其展落的地角应度用的纵观我国健康金融科技的解决方案，与国际经验略有不同，主要包括“保险科技”和“数 和“补充层建”所面从临“的筹不资足、。待遇与支付”问题出发，帮助优化多层次医疗保障“主体层” 健康金融科技在中国的应用场景 在我国涌现的如京东健康、水滴筹、诺惠医疗、微保、健易保、平安医保科技等突出案例，本文将对这些案例的优劣之处进行评价，并详细分析它们依托于金融科技而产生创新的产品和服务模式，以及如何依托于金融科技创新所产生的创新产品或服务模式。在分析案例中，从患者旅程（健康-患病-痊愈）出发，金融科技在我国具体解决难题的场景和应用包括： 1.金融科技助力居民拓宽医疗筹资渠道与提升待遇； 2.金融科技助力解决基本医保支付难题。 从中国健康产业实践分析中可以发现，金融科技的关键价值主要围绕着帮助监管、提高业务透明度、优化流程、减少运营成本、精准获客等几个方面。在此基础上，本文将从技术角度出发进一步阐述和总结金融科技技术（例如，大数据、区块链、知识图谱、人工智能、云计算、机器学习）在医疗保障体系中的具体应用。 通过上述分析总结，可以看出金融科技在中国医疗健康领域的应用十分广泛，对于帮助解决我国医疗保障体系建设中遇到的问题具有关键价值。但是，健康金融科技在中国的发展也面临着如监管不健全、金融科技技术存在短板等许多挑战。例如，医疗众筹存在审核混乱、公信力下降等问题。为了促进金融科技在健康领域的蓬勃发展，本文主要提出以下三点建议： 1.商业健康险、医疗互助、慈善捐赠等作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，要充分发挥市场作用参与医疗健康筹资，扩大人群覆盖面的同时建立多元化的医疗健康筹资体系； 2.监管政策应进一步明确，新型监管工具不断完善，以及政企、企业之间合作的进一步加深，推动健康金融产品更加大众化，金融科技更好地和医疗健康产业融合，赋能多层次医疗保障体系； 3.金融科技助力下的健康产业创新商业模式存在亟待规范的地方，在监管缺位、监管边界模糊的情况下，相关行业要持续探索自我监管、规范运营的方式，守住金融风险的底线，保持金融科技的正向作用。 第一章 时代背景：医疗保障体系问题 一、全球医疗保障体系面临的挑战 伴随全球老龄化趋势的加剧，医疗技术的提升，经济发展带来的收入增长，目前医疗保障需求、医疗保障支出持续加大，对医疗保险和对其管理要求也不断提高，这使得当前全球医疗保障体系受到全面挑战。 （一）全球医疗保障体系面临的两大趋势 1.医疗保障支出的增加趋势 据世界卫生组织的报告显示，当前全球卫生支出的增长速度超过其他经济部门，占全球国内生产总值（GDP）的10%，目前中低收入国家的卫生支出平均每年增长6%，高收入国家的平均每年增长4%。尽管日益增加的医