中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2022

《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2022》如期问世，这是系列年度报告的第四期，不断完善和积累，陆续得到学术界和业界的反馈。今年也是本人参与该报告的第四年，特别是自2020年开始的新冠肺炎疫情的三年，深感疾病保险的社会经济价值，同时也见证了我国重大疾病保险（以下简称重疾险）的盛衰过程，大浪淘沙留下的才是真实需求和有商业价值的业务。也特别高兴看到研究团队的坚持和不懈努力，这类行业的基础性工作需要耐心和认真，还有长期的坚持。 近五年来，重疾险保费增速断崖式下跌，增速从2017年的47%跌落到2021年的-7%，这既有险种自身自然发展规律的因素，也有医疗保险的发展对重疾险替代作用的因素。前期靠责任创新推动的规模发展也基本上达到了瓶颈，也对重疾险的高速发展造成压力。在此背景下，不仅是为了重疾险真实需求得到长期稳定的保障，也是为了健康保险的合理布局和全面发展，对健康保险重大疾病的病种进行科学和精细的划分越来越成为根基性和关键的工作。只有正确地、合理地度量疾病的客观风险，科学地、规范地建立主要疾病的定义，才是健康保险长期稳定发展的根本。这也是我们这个团队长期坚持这方面基础性研究的重要初衷。 今年的报告依旧以爱选病种库为基础，研究分析了上百款重疾产品。报告结合学术界研究和行业经验，涉及精算和核保两个专业领域，充分发挥融合优势，针对行业痛点和热点问题展开研究和梳理。随着研究的深入，每年病种报告的结构以及侧重点均会有所调整优化，今年的报告在呈现形式上稍作改变，具体分为两大部分。 第一部分为病种统计。这部分延续以往报告的形式，对2021年的重疾险产品的病种设置情况进行统 计分析，梳理病种保障范围的发展趋势。病种统计部分基于客观数据，随着该项研究的持续进行，时间积累赋予其的价值与意义愈发凸显。 第二部分为专题报告。包括“中症病种设置的标准化探索”和“长期护理相关病种设置探索”两大主 题。报告紧跟重疾险市场的发展动态，直击在产品开发中遇到的普遍问题，尝试穿透产品的表象理清本质上承保的标的风险的性质，为中症责任和长期护理责任的开发提供一些基础性建议，促进该险种更加透明和清晰化。 总之，《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2022》是一项脚踏实地、意义重大的行业研究报告。行业需要这样的报告来激起更多讨论的火花，激起更多思考的浪潮，不断地推动保险业深入 有品质的发展。我们希望报告在为行业提出一些具体建议的同时，更多的是提供一些探讨的话题、努力的方向、亦或是交流的平台。今年，银保监会提出拟研究在保险业协会下建立重疾定义长效工作机制，邀请部分业内外专家组成重疾定义专家委员会，按照“小步快跑”的方式及时修订重疾定义，研究制定重疾理赔指南，为相关问题提供专业咨询意见。在相关政策的支持下，将建立病种定义的行业规范流程，提供持续交流的平台，进而根本改变健康险的基础环境，彻底性解决健康险承保标的风险的规范问题。我们期待早日正式建立保险行业的疾病示范库，为相关产品的开发提供底层支持。爱选科技病种报告团队也将为保险业尽心尽力、不断前行！ 由爱选科技联合北京大学数学科学学院金融数学系发布的《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2022》连续第四年如约而至。 过去几年里，中国保险业面临的宏观经济环境、社会结构秩序和行业发展格局发生了翻天覆地的变化。2021年，承保业务规模收缩，寿险和健康险在面临结构性调整的同时，也因监管方向的明晰、保险科技的深化和全新业态模式的探索而呈现出日新月异的发展格局。 爱选科技通过长年累月的产品积累和脚踏实地的基础研究，为读者呈现出重疾险病种设置的最新动态和发展趋势。因此，《病种研究报告》既是中国重大疾病保险产品市场创新发展的缩影，亦是爱选人对“做保险业‘最专业、最难’的事，让保险变‘简单’”初心使命的矢志坚守。 这份报告坚持至今的背后，既有细微琐碎的努力、精益求精的匠心，更有一份诚惶诚恐的感激之心鼓舞着我们劈波斩浪、不断前行。 感谢所有病种报告团队成员以专家学者的敏锐和知行合一的学术追求，为这份报告注入了澎湃力量。感谢每一位成员的坚持，正是对行业的热爱、对事业的认同、对未知的好奇和追求完美的探索精神，使我们能够克服报告撰写过程中遇到的重重困难，这份报告与读者的“一期一会”才成为可能。 最后，更要感谢所有关心支持《病种研究报告》的读者们。每年报告发布后，我们都能收到很多来自学界、业界的朋友们的热心反馈和诚恳建议。这让我们感受到与志同道合者并肩同行的幸福，也是鞭策我们持之以恒写好报告的强大动力。 “博观而约取，厚积而薄发”。爱选科技将继续秉持难得却值得的长期主义，以砥砺奋进的赤子情怀夯实健康险行业的研究基础，为商业健康险的高质量发展贡献一份力量。 爱选科技2022年9月 前言01 主报告：2021年重疾险病种情况统计分析02一、数据来源说明02二、爱选病种库说明02三、重疾险产品病种设置情况03四、病种拆分问题06 （一）爱选病种拆分原理说明06 （二）爱选病种拆分表07附录：爱选病种库12专题报告一：中症病种设置的标准化探索27一、中症的发展背景和市场概况27二、中症病种设置与筛选逻辑28三、部分中症病种定义的标准化探索30 （一）类风湿性关节炎30 （二）单侧肺脏切除42 （三）肠道疾病并发症44 （四）面部烧伤47 （五）瘫痪51四、总结53 专题报告二：长期护理相关病种分析54 一、研究背景54二、长期护理相关病种设置概况55 三、长期护理责任的病种筛选58四、长期护理责任的定义设置探索62 （一）可直接用于长期护理责任的重疾定义62 （二）需修订后用于长期护理责任的重疾定义63 五、总结65 专章：长期护理保险的责任与成本66一、研究背景66二、长期护理保险的保险责任66 三、长期护理保险给付的触发条件和给付形式68四、长期护理保险的成本结构72 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2022 前言 重大疾病保险（以下简称“重疾险”）是人身保险市场最重要的保障型产品之一。2007年，中国保险行业协会（简称“中保协”）与中国医师协会（简称“中医协”）联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（简称“2007年《规范》”）；2020年，中保协与中医协对2007年《规范》进行修订，发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（简称“2020年《规范》”），文件自发布之日起施行且要求2021年2月1日起签订的保险期间主要为成年人阶段的重疾险合同应当符合规范。2020年 《规范》形成了28种重度疾病（即“重症”）与3种轻度疾病（即“轻症”）的标准定义，对重疾险产品设计与开发产生重要影响，2021年各公司新报备销售的重疾险产品绝大多数采用2020年《规范》。 2022年3月，银保监会表示，下一步拟研究建立重疾定义长效工作机制，邀请部分业内外专家组成重疾定义专家委员会，按照“小步快跑”的方式及时修订重疾定义，这再次体现出病种研究的重要性，也正因此，爱选科技持续完善病种库，并始终坚持自我提升与研究输出，以期在行业重疾病种设置合理化方面有所贡献。2021年，爱选在深入学习2020年《规范》的基础上，进行了“28+3”外的疾病定义标准化探索的创新性尝试；今年，爱选再次对病种报告的整体内容及结构进行了优化调整，最终形成 《中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2022》（简称“本报告”）。 本报告由一个主报告和两个专题报告构成。主报告保留了系列报告原有的数据统计部分，对2021年重疾险产品的病种设置情况进行概括分析；专题报告一延续了2021年病种报告的工作，进一步聚焦于中症病种的标准化研究，研讨重疾险病种分层设置的合理性问题；专题报告二则是对近年来新兴的护理相关病种设置展开分析，在市场依托重疾定义开发护理产品的背景下，探讨重疾定义应用于护理责任的可行性问题，并对护理责任的主要形式和成本展开研究。 需要特别说明的是，本报告形成的相关建议的基础是结合已有数据和医学知识的定性分析与交叉比对，仅供行业交流学习。 01 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2022 主报告：2021年重疾险病种情况统计分析 数据来源说明 本报告的研究分析数据源于各保险公司的重疾险产品条款。我们收集了报备年度为2021年的共403款重疾险产品。 爱选病种库说明 爱选科技在对市场上的重疾险产品进行基础研究的过程中，对产品条款的“疾病释义”部分进行了系统而又细致的归纳与整理，且本研究工作一直得到专业医学核保团队的支持，形成了一个包含病种分类、名称、定义、拆分等多要素的疾病数据库，将其命名为“爱选病种库”（见附录）。 爱选针对每一病种展开详细研究，合理设置名称、拆分、定义等，形成了一个区分“07版重疾”与“20版重疾”，包含“AIx病种名”、“AIx病种拆分”、“AIx病种定义”等多维度的标准化数据字典，并将其命名为“爱选病种字典”，这也是“爱选病种库”构建的基础。 “爱选病种库”涵盖了市场上大部分重疾险产品包含的保障疾病，每一种疾病均会根据爱选的标准匹配到“爱选病种字典”中的相应病种。“爱选病种字典”对保障疾病的分类情况具体见表1。 表1：“爱选病种字典”疾病分类情况 编号 疾病分类情况 1 25种标准重疾（07版重疾） 2 25种标准重疾以外的重大疾病（07版重疾） 3 轻症疾病（07版重疾） 4 28种标准重疾（20版重疾） 5 28种标准重疾以外的重大疾病（20版重疾） 02 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2022 编号 疾病分类情况 6 3种标准轻症疾病（20版重疾） 7 3种标准轻症以外的轻症疾病（20版重疾） 8 中症疾病 9 前症疾病 10 特定重大疾病 11 男性特定重大疾病 12 女性特定重大疾病 13 少儿特定重大疾病 14 老年特定重大疾病 15 罕见特定重大疾病 16 高费用特定重大疾病 17 少儿重大疾病 18 失能特定重大疾病 19 大湾区高发特定重大疾病 研究过程中，重疾险条款中每一个保障病种的名称、定义均会被收录进“爱选病种库”，并根据“爱选病种字典”规则，自动匹配到统一标准的AIx病种名、AIx病种拆分以及AIx病种定义，形成一个行业市场数据与爱选标准数据实时联动的动态平衡。 基于“爱选病种库”，纵向可分析单个产品的病种保障范围和病种拆分情况，横向可比对不同公司对于各病种的命名和定义设置异同，为研究分析病种设置合理性提供了坚实的理论基础与数据支撑。本报告的所有结果均来自于“爱选病种库”的分析归纳。 03 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2022 重疾险产品病种设置情况 重大疾病保险病种保障范围日益扩大，病种保障数量呈递增趋势。重疾险代表性责任重症、中症、轻症疾病的平均保障数量趋势，请见图1。 图1：重疾险产品平均保障疾病数走势图 由图1可知，重疾险的保障病种越来越多，但近年来已趋于稳定，2021年重疾险产品的重症平均数量较之前略有增长，但2019年至2021年中症与轻症的平均数量增速几乎为0，体现出依托扩充病种数量式的创新已不再受保险公司追捧。 根据爱选病种库统计，截至2021年底，市场上重疾险产品中涉及的疾病总数量情况如下：重症疾病 （即重大疾病）达200种，中症疾病111种，轻症疾病135种，前症疾病25种，特定重大疾病157种，男性特定重大疾病58种，女性特定重大疾病50种，少儿特定重大疾病89种，老年特定重大疾病21种，少儿重大疾病40种，罕见特定重大疾病54种，高费用特定重大疾病35种，失能特定重大疾病5种，大湾区高发特定重大疾病8种（上述疾病类型依次对应图2中的A至N）。 04 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告——2022 图2：重疾险产品中所涉及的各类疾病数量2020年与2021年对比情况1 由图2，对比去年报告数据，目前市场上的重疾险产品中所涉及的各类疾病数量仍呈上升趋势，