支付方为核心：我国医保体系研究

健康产业专题（三） 我国医保体系研究——支付方为核心 非银行金融 2022年07月28日 强于大市（维持） 行情走势图 相关研究报告 【平安证券】保险行业深度报告-健康险专题研究 （一）：“惠民保”多地开花，从普惠出发的补充医疗 20210226 【平安证券】保险行业深度报告-健康产业专题（二）海外主流医保模式研究20220626 证券分析师 王维逸投资咨询资格编号 S1060520040001BQC673 WANGWEIYI059@pingan.com.cn 李冰婷投资咨询资格编号 S1060520040002 LIBINGTING419@pingan.com.cn 平安观点： 支付方：医保基金是我国医疗支出的主要来源。我国基本医保广覆盖，公 立医疗卫生机构是医疗服务的主要提供者、政府掌握核心议价权，医疗体系总体由政府主导，医保基金是主要支付方；商业健康险主要提供延伸保障，商业保险公司议价能力较弱。2019年，我国社会医疗保险支出在经常性卫生支出中占比28.22%，个人现金支出占比35.23%，个人现金支出占比远高于同为社保型医保体系的日本和德国。 健全多层次医疗保障制度体系。我国多层次医疗保障制度框架以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展。1）2021年我国基本医保共计13.63亿人参保、覆 盖率高达96.49%。2）补充医保主要包括大病保险和大中型企业自主为员工建立的企业补充医疗保险。其中，企业补充医疗保险由企业自主参加、自行办理；大病保险属于政策性医疗保险、“惠民保”是城市定制型商业医疗保险，由政府主导或指导、商保公司承办。 商业健康险：补充保障，医保体系的重要一环。我国商业健康险保费快速 增长、保费占比持续提升，但主要起到补充保障作用；2021年我国商业健康险密度约600元/人，与海外发达国家相比处于较低水平、发展空间较大。疾病保险是健康险的主力险种、医疗保险为第二大险种，2020年以来，医疗保险占比提升。2021年1月，银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，一年期及以下的短期医疗险期限短、风险可控，可以聚焦获客和特定人群保障，引入先进疗法和新型特效药等形成差异化优势；费率可调的长期医疗险：保证续保期间15年-20年，长期经营和风控难度较大，寿险公司可以凭此建立业务壁垒。 未来展望：推动长护险发展，打造差异化商业健康险。1）基本医保：长护险试点在保障范围、筹资标准、服务供给方式等方面具有较大的差异， 制度性建设和配套设施建设仍有待进一步完善。参考美国和德国经验，可以通过引入商业保险公司经办基本医保等形式，加强医疗保险市场的竞争。此外，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革持续推进，倒逼公立医院主动加强费用管控，减轻医保基金支出压力和患者自费负担。2）商业健康险：进一步探索商业医疗险与私立医疗机构的合作机制，通过加入特定疾病、特定治疗方式等保险责任，拓宽短期医疗险的保障范围、开发“定额住院津贴给付+优质医疗”的产品，较“惠民保”形成差异化竞争优势。同时，我国商保公司并非主要支付方，参考海外，应充分发挥行业协会作用，增强风控和议价能力，拓展健康管理服务。 风险提示：1）海内外疫情反复。2）政策落地不及预期。3）险企健康管理发展进度不及预期。 行业报 告 行业深度报 告 证券研究报告 正文目录 一、支付方：医保基金是我国医疗支出的主要来源4 二、健全多层次医疗保障制度体系6 2.1发展概况：多层次医疗保障制度体系基本形成6 2.2基本医保：职工与居民医保构起全民基本医疗保障网9 2.3补充医保：政府和企业共同参与，扩大保障范围11 三、商业健康险：补充保障，医保体系的重要一环13 四、未来展望：推动长护险发展，打造差异化商业健康险15 4.1基本医保：加快长护险制度性建设和试点推广，引入商保公司经办推动医疗保险发展15 4.2商业健康险：推进私立机构合作、拓展健康管理服务，打造差异化优势15 五、风险提示16 六、附表16 图表目录 图表1中国经常性卫生支出及其在GDP中的占比4 图表2中国经常性卫生支出构成4 图表32021年我国医疗卫生机构统计数据5 图表4城镇职工医保政策范围内住院费用支出情况5 图表5城乡居民医保政策范围内住院费用支出情况5 图表62019年各国人均经常性卫生支出6 图表72019年各国经常性卫生支出中个人现金支出占比6 图表8当前我国多层次医疗保障制度框架7 图表9我国基本医保覆盖情况7 图表10我国医保制度的发展历程8 图表11部分主要城市2022年城镇职工基本医保缴费比例9 图表12部分主要城市2022年城乡居民基本医保缴费比例9 图表13总额控制下的两类支付方式对比10 图表14DRG和DIP对比10 图表15北京、上海、南京三地城乡居民大病保险基本信息对比11 图表16北京、南京城镇职工大病保险基本信息对比12 图表17我国健康险保费收入及其增速13 图表18我国人身险产品结构13 图表19我国商业健康险密度13 图表202019年各国商业健康险密度对比13 图表212019年-2020年我国健康险产品结构14 图表222019年-2020年我国健康险期限结构14 图表232020年-2021年人身险公司互联网健康险产品结构14 图表24近年重疾险保费收入情况14 图表25上海市城镇职工医保费用报销比例（2022年）16 图表26上海市城乡居民医保费用报销比例（2022年）17 图表27北京市城镇职工医保费用报销比例（2022年）17 图表28北京市城乡居民医保费用报销比例（2022年）18 一、支付方：医保基金是我国医疗支出的主要来源 社会保障型医保体系下，基本医保是最重要的卫生支出来源。2019年我国经常性卫生支出达5.30万亿元，在GDP中占比持续提升至5.35%，但总体仍低于主要发达国家、亦低于德国、日本等社会保障型医保体系的国家。我国多层次医疗保障制 度框架以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展，卫生支出以社会医疗保险支出、政府预算和个人现金支出为主。近年来，随着基本医保覆盖率和报销比例的逐步提升，以及医保药品目录和诊疗项目的扩充，我国社会医疗保险支出在经常性卫生支出中占比不断提高、个人现金支出占比持续下降。2019年，我国社会医疗保险支出在经常性卫生支出中占比28.22%，个人现金支出占比35.23%、政府预算占比27.76%，商保支出仅占比6.44%。 图表1中国经常性卫生支出及其在GDP中的占比图表2中国经常性卫生支出构成 其他支出 个人现金支出 商业医疗保险支出 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 社会医疗保险支出政府预算 经常性卫生支出（万亿元） 6经常性卫生支出在GDP中的占比 5 4 3 2 1 0 5.5% 5.0% 4.5% 4.0% 3.5% 3.0% 资料来源：世界银行，WHO，平安证券研究所资料来源：WHO，平安证券研究所 注：为统一数据口径，本文第一部分主要采用世界银行和WHO数据，数据已更新至所披露的最新年份。 一方面，公立医疗卫生机构是医疗服务的主要提供者、政府掌握核心议价权，总体来看，医疗体系由政府主导。1）在我国多层次医疗保障制度体系下，政府充分发挥公共管理和资源调配作用，掌握核心议价权。公益性是我国对公立医院的基本定位，公立医疗卫生机构不以营利为目的。基本医疗保险是我国医保体系的主体，通过医保统筹基金向医疗机构支 付符合规定范围的医疗费用；基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录由国家医保局、人社局等制定（预计全国医保用药范围2022年底将基本统一），对纳入基本医保支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准 等进行统一规定。总体来看，政府机构掌握药品的议价权和医疗服务的定价权，我国基本医保覆盖率高、公立医疗卫生机构 提供主要医疗服务、医保基金向符合规定的医疗支出进行支付；截至2021年末，我国基本医保覆盖率高达96.5%。因此，我国医疗支出的核心支付方实际为医保基金。具体来看： ①药品：建立以市场为主导的药品、医用耗材定价机制，放管结合。近年来，我国坚持市场调节药品价格的总体方向，政府职能从事前定价向事后监管转变。除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价、实行市场调节价；同时，公立医院取消药品加成。在此基础上，我国进一步完善药品采购机制、发挥医保控费作用——随着药品耗材集中带量采购等改革工作的推进，药品耗材价格持续下降。实际上，政府取消对价格水平的直接管控，但仍管理垄断、欺诈等价格行为，集采使得政府仍实际掌握药品耗材等议价权。 ②公立医疗卫生机构提供的医疗服务：实行政府指导价，进行严格监管。对于通用型医疗服务，政府制定指导价的统一基准，不同区域、不同层级的机构可在一定范围内浮动实施；对于未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务，指导价由政府主导、医院参与；对于特需服务和试行期内新增项目，定价应遵守政府制定的价格规则，由公立医疗机构确定特需服务和试行期内新增项目（试行期1至2年）的价格，并报医疗服务价格主管部门备案。 2）我国核心医疗体系包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他机构，公立医疗卫生机构（包括公立医院和基层医疗卫生机构）是我国医疗卫生服务最主要的提供者。截至2021年，公立医院机构数量占比1.1%、医护数量占比46.2%、 床位数量占比55.1%、诊疗人次数占比38.6%、住院人数占比66.3%，尽管机构数量不多，但床位和卫生人员充足、诊疗和住院人数较多。基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和卫生室；截至2021年，基层医疗卫生机构数量占比94.8%、医护数量占比31.7%、床位数量占比18.1%、诊疗人次数占比50.2%、住院人数占比14.5%。 图表32021年我国医疗卫生机构统计数据 机构数量 （个） 机构数量占比 床位数 （万张） 床位数占比 卫生人员数（万人） 卫生人员占比 总诊疗数 （亿人次） 总诊疗人次占比 入院数 （万人） 入院人数占比 公立医院 11804 1.1% 520.6 55.1% 646.1 46.2% 32.7 38.6% 16404 66.3% 民营医院 24766 2.4% 220.7 23.4% 201.7 14.4% 6.1 7.2% 3745 15.1% 基层医疗卫生机构 977790 94.8% 171.2 18.1% 443.2 31.7% 42.5 50.2% 3592 14.5% 专业公共卫生机构 13276 1.3% 30.2 3.2% 95.8 6.9% - - - - 合计 1030935 100% 944.8 100% 1398.3 100% 84.7 100% 24726 100% 资料来源：国家卫健委，平安证券研究所 另一方面，我国基本医保广覆盖，商业健康险主要提供延伸保障，商业保险公司议价能力较弱。 1）我国基本医保覆盖率较高、但保障范围有限，居民医保内大病大额自负费用仍然较重、医保外的保障有限，个人现金支出较高，亟需商业保险进行补充。2018年以来，我国基本医保覆盖率维持在95%以上、2021年高达96.5%，已基本实现 全民医保。近年来，医保政策范围内住院费用的基金支付比例已逐年提高、医保内自负比例持续下降，但2021年城镇职工和城乡居民医保统筹基金实际支付比例分别84.4%、69.3%，个人负担仍分别达15.6%、30.7%；此外，各地大病保险涵盖病种、报销比例等相对有限。因此，尽管我国人均经常性卫生支出不高，但其中个人现金支出占比却远高于同为社会保障型医保体系的日本和德国，居民医疗负担、尤其是大病负担较重。 图表4城镇职工医保政策范围内住院费用支出情况图表5城乡居民医保政策范围内住院费用支出情况 100% 90%