案例概述：本报告探讨了改善经皮冠状动脉介入术（PCI术）后患者的遵医行为，培养患者良好的服药依从性和生活方式，促进患者心功能的恢复及生活质量的改善。通过医院-社区-家庭三位一体延续服务模式，为冠心病PCI术后患者的居家康复提供延续性护理，提高患者的遵医行为。
问题描述和原因分析：该案例反映了人民至上生命至上的政策背景，以及我县县域面积广、交通不便、人口老龄化等问题，导致冠心病患者不能享受同质化医疗护理服务，二级预防药物使用率较低，遵医行为欠佳。此外，加大对冠心病的科普宣传和健康教育是降低发病率、死亡率的一项重要措施。
改善方法与实施过程：为改善这些问题，本报告提出了构建医共体下管理体系，完善信息平台，全程健康教育等对策。通过医院-社区-家庭三位一体的服务体系，医共体牵头医院借助医共体优势，中心卫生院成立“全科-心血管联合门诊”，医生下基层，实施“师带徒”制，基层患者得到连续服务。同时，完善信息系统，搭建信息桥梁，与基层讯息互通，制作疾病相关知识宣教资料，发放患者，每周进行集中宣教，利用宣教模具对患者进行形象化宣教。此外，还实施了家庭签约医生服务，服务人员为社区及乡镇卫生院家庭签约医生、护士，多渠道、多方式、多方位进行宣传。
实施效果：通过实施上述改善措施，患者遵医行为较前明显提升，患者遵医行为调查遵医行为调查表患者遵医行为较前明显提升。
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