研报指出，当计划发起人（如雇主团体、多雇主信托或协会）通过多个承保商或福利计划选项为其参与者提供健康保险选择时，将存在固有的选择风险，因此需要考虑额外的成本。风险调整可用于量化并重新分配这些成本。
风险调整计划包括两个主要组成部分：
- 风险调整模型，用于衡量覆盖人群的基本疾病风险（预期成本）。
- 财务转移机制（除提高保费外），用于补贴高风险成员的索赔成本。
建立成功的风险调整计划需要明确的目标，并选择与目标最一致的方法。当员工在多个健康福利选项中进行选择时，这通常会导致提供健康保险的总成本增加（与仅提供单一计划相比）。这种“选择风险”是因为个人会根据其健康状况选择保险覆盖范围。如果医疗保健购买者不补偿承保商或计划选择风险，则承保商可能选择不提供覆盖范围，或者可能限制其愿意提供的计划选项的数量或类型。
现有的风险调整模型和财务转移机制可以满足计划发起人的需求。风险调整允许计划发起人向其成员收取的保费与其支付给其计划的保费不同。支付给计划的保费必须与预期参保人的风险状况相一致。
选择风险的影响不是一次性的。每年，成员都会权衡他们的参保选项，尤其是在费率变化较高的年份。健康人群更愿意在不同的计划之间切换，而健康状况较差的人群则倾向于留在他们熟悉的计划中，因为他们可能已经建立了供应商关系或治疗方案，而切换计划可能会中断这些关系。
假设一个计划发起人希望为其参与者提供两个选项：通过承保商A提供的首选提供者组织（PPO）计划和通过承保商B提供的健康维护组织（HMO）计划。除了由承保商、网络和计划设计引起的成本差异外，选择每个计划选项的成员的特征也可能存在差异。选择PPO计划的人往往比选择HMO计划的人具有更高的风险状况。例如，一个高风险成员可能是一位癌症患者，他们希望有更多的供应商选择和更少的治疗限制，或者可能是一位患有慢性病的患者，他们已经建立了良好的供应商关系。
风险调整计划可以缓解承保商退出的风险。例如，Medicare Advantage风险调整计划使用前瞻性风险模型来补偿承保商，根据其覆盖人群在前一年的风险水平进行补偿。Medicaid每个州都建立了自己的风险调整方法，这些计划已经随着时间的推移而调整，以满足每个州计划目标的需求。
风险调整计划允许承保商根据购买者整个覆盖人群的总体风险来设定价格，而不仅仅是那些选择特定计划或承保商的参与者。这使成员有更多机会选择最能满足其健康和护理需求的覆盖范围，而无需为特定计划选项内的选择成本支付溢价。
在建立风险调整计划时，需要考虑以下关键因素：
- 定义方法：包括使用前瞻性风险评分、使用前瞻性风险评分和同期风险评分进行年终结算调整、以减少选择风险的影响的方式设定公布保费等。
- 计算方法的时机：包括测量年份、预测年份和运行期。
- 财务机制：包括增加收入以补偿风险和预算中性或零和转移机制。
- 风险模型和风险因素：包括使用现有的风险模型和风险因素，如年龄、性别、医疗诊断和处方药使用。
- 高成本索赔或索赔人：包括特殊处理高成本索赔或索赔人，如排除超过100万美元的部分索赔。
- 风险分层：包括按地理区域或其他方式分层，以防止对低成本承保商的不公平惩罚。
- 健康的社会决定因素：包括将新的数据纳入风险模型，以更好地预测个人的预期医疗保健成本。
- 成本包括：考虑哪些费用应包括在风险调整计划中，如排除由单一管理员提供的药店福利。
风险调整计划必须不断监控和定期完善。由于医疗保健市场经常变化，并且可用数据的数量不断增加，因此衡量风险的方法将受到持续变化的影响。任何变化都可能导致风险调整计划的变化，因此需要根据关键计划目标进行持续监控和调整。
Milliman的顾问可以帮助组织建立和管理其风险调整计划，并根据其独特的目标和可用承保商和计划选项，将它们与最佳的风险调整方法相匹配，以最大限度地减少对员工和承保商合作伙伴的干扰。
