服务、维修或大修 - 调整您的集合组健康计划的 5 个提示

服务、维修或大修？ 调整您的集合团体健康计划的5个提示 目录 Introduction3 1.谁是我的利益相关者？4 2.数据告诉我什么？6 3.我是否有正确的网络和计划设计 ？8 4.我的PBM表现如何？10 5.我的福利管理技术效率如何？12 |2©Businessolver.com,Inc.2023。保留所有权利。 您的聚合团体健康计划是否运作得如同精密机器？还是运行稍显不畅？制冷剂的AC是否足够低？那过滤器状况如何？ 就像我们的车辆一样，健康计划也需要定期维护。这对聚合保险集团尤为重要。无论你是协会、信托、合作社、多雇主福利安排（MEWA）还是协会健康计划（AHP），你的健康计划都必须全面运作，以满足你的成员及其雇主的需求。 为了使您的计划运行顺畅，拥有一本业主手册很有帮助。更重要的是，您需要在整个计划年度内了解应关注的内容，而不仅仅是年度注册期间，或者在准备发布RFP时。 在您考虑安排服务、维修或全面整修您的共用团体健康计划时，这五个问题可以激发您的思考。 |3©Businessolver.com,Inc.2023。保留所有权利。 1.谁是我的利益相关者？ 作为您共济保险团体健康计划的利益管理员，您是连接者首席。在审阅您的计划时，首先需明确并承担这一角色。列出所有与之合作（以及为之服务）的人和公司，包括董事会、经纪人、理赔管理员、溢额提供者、独立供应商 和其他合作伙伴。问问自己，他们的参与对你的成功有什么影响，不管是好是坏。 审视底线以及超越底线。考虑每个利益相关者如何影响你在长期保持竞争力的能力。 考虑每个利益相关者如何影响您长期保持竞争力的能力 。 你应该问的具体问题包括： •我是否已经完全向我的经纪人或顾问传达了我的需求和目标？ •我的利害关系人使用或推荐了何种技术能确保我的成功？ •我上一次进入市场是什么时候？ •我可以获得哪些RFP资源？ •我的供应商是否能够与我的保险集团一同成长？ 不要忘记你的成员利益相关者。 没有他们，你的任务将难以实现。他们对福利的满意程度直接影响着他们对你雇主的感受，进而可能影响你们之间的关系。更糟糕的是，不满的成员可能会因竞争对手提供的更优福利而离开当前职位。投资资源以确定您的会员对您 提供的福利是否满意或不满意。按益处本身、提供益处的过程以及你在管理 这些益处中扮演的角色来分开反馈。 你应该问的具体问题包括： •我的福利管理解决方案是否能激发信心还是引起困惑？•我提供的福利是否真正符合会员的价值？•我的会员对他们的福利了解多少？•我是否足够支持福利识读？•数据告诉我关于会员对其福利参与度的哪些信息？ 公共资助计划的特别说明：您的利益相关者名单更长且充满比企业界同行更为复杂的元素。将这些加入您的列表：纳税人、管理机构、个体立法者、行政办公室、工会以及咨询团体。收集正确的数据，正如我们在下一节中讨论的那样，将帮助您以符合各种利益相关者兴趣和动机的方式构建 您的论点。 你应该问的具体问题包括： •正在起作用的政治力量是什么？•实施任何改进需要多长时间？•我应该多久为可能的变化准备我的利益相关者？•对媒体和纳税人我应承担多少透明度责任？•我的决策者的注意力持续时间有多长？他们是否愿意长期参与其中？ 2.数据告诉我什么？ 如今，数据无处不在，甚至可以淹没最分析的头脑。选择正确的数据集来分析可能会有所帮助。 例如，历史汇总索赔数据可以为您的成员群体的健康状况提供一些见解。但是健康声明数据有点像看着后视镜。你需要考虑能让你透过挡风玻璃看的数据。药房数据就是一个很好的例子。根据疾病控制和预防中心的数据，医疗保健总支出的71％用于治疗患有一种以上慢性病的患者。查看您的药房数据表明您在慢性病中的Rx支出可以帮助您预测明年以及未来许多年的成本 。 以一个集合集团为例 ，其数据确定每年近130万美元的保费短缺。 你应该问的具体问题包括： •最佳数据来源是什么，以便了解我的成员如何与他们的福利进行互动？•我每年看到的趋势是什么？•是否有异常值（如长期住院或特殊药物）扭曲了数字？•如何衡量“感觉良好”的福利影响，例如健康促进计划。•是否有我因无法获取而遗漏的数据集？ 还要查看您的福利管理软件中的数据。 以一家与Businessolver合作的合并保险集团为例，他们发现每年有近130万美元的保费短缺。此外，他们还发现了数据差异问题，这导致了每年超过54万美元的额外成本。他们的系统数据显示，在软件本身的投资上获得了回报；与之前的福利管理解决方案相比，Benefitsolver平台每年节省了超过12.4万美元。如果必须与董事会讨论投资回报，这无疑是一个不错的谈资。 你应该问的具体问题包括： •我的年度注册数据讲述了一个怎样的故事？•其他系统的数据是否支持这个故事，或者增加了其他维度？•我是否收集了正确的数据来确定技术或培训投资的回报率？ 首先，确保您的数据是准确的。 你的利益相关者会质疑你提供的数据的有效性，他们应该这样做。在使用您的数据支持新政策或战略方向之前，请使用第三方对其进行验证。你很可能会学到更多，而不是更少。让准确的数据引领你的策略。如果数据不支 持它，那么你需要制定新的策略。当你与利益相关者交流时，请记住数字不会撒谎。无论是推荐增加高免赔额健康计划（HDHP）的参与率，还是为会员选择并使用主要护理医生的做法辩护，确保在创建PowerPoint之前，你的数据是准确的。 让准确的数据指导您的策略。如果它不支持它，您将需要一个新的策略。 你应该问的具体问题包括： •我的数据是否容易受到不一致性、不可访问性和不完整性等常见陷阱的影响 ？ •谁负责确保我们的数据准确无误？ •他们具备什么资质？ •所有分析师的意见是否一致？ •我的数据与类似组织及其使用的分析方法相比如何？ 3.我是否有正确的网络和计划设计？ 位置，位置，位置。这是一个用来谈论在商业中获得优势的短语。确实如此，如果您的成员无法访问您的网络，那就等同于不为他们提供任何好处。但是位置并不是唯一的事情超越你所使用的网络地理覆盖范围进行思考。你也需要考虑协商后的费率以及提供商提供能够尽可能长时间保持会员健康所需护理的能力。 超越您使用的网络的地理足迹。 你应该问的具体问题包括： •月度计费流程的透明度如何？•提供商采用何种方法确定其费率以及这些费率多久调整一次？•费率与MedicarePlus设定的费率相比如何？•不同供应商之间的差异是否合理，特别是考虑到地理位置或其他因素？•平衡计费是如何运作的，对我的成员有何影响？ 考虑您的会员是否可以获得基于价值的护理。 这些支付模式与基于服务量付费的方法不同，后者是根据提供方提供的服务量来支付费用。基于价值的医疗保健中的“价值”来自于衡量达到结果的成本与产生的健康结果之间的成本效益比。示例包括负责任的护理组织，医疗机构和 基于医院价值的采购计划。这些网络、服务提供商之间，以及在某些情况下 雇主之间的支付安排，鼓励全科医生（PCPs）提供能导致长期成本降低的质量医疗服务。确保您的计划设计充分利用了这种基于价值的护理模式。例如，要求成员与全科医生紧密合作的计划可以预防如阿片类药物成瘾等疾病，正如DaveChase在其著作《阿片危机警钟》中所阐述的那样。 基于价值的医疗保健中的“价值”来自衡量健康结果与提供结果的成本。 你应该问的具体问题包括： •我的网络与可用选项相比，其质量评级如何？•是否已为我提供了与质量结果相关的财务利益？•当基于价值的医疗保健组织未能满足质量要求时，会发生什么情况？•我的网络在应对新兴疾病/疾病趋势方面有多活跃？•我的网络面临被收购、合并或其他可能影响我协商结果的变更的风险吗？ 4.我的PBM表现如何？ 随着药房行业在最大化利润方面日益复杂化，选择合适的药房福利管理商（PBM）变得比以往任何时候都更为重要。开始时，你可以考虑是否要进行捆绑或拆分。通过一家保险公司提供的健康/处方包可能适合某些计划，而其他计划则可能会发现与各自保险公司合作获取更多价值更为有利。 问问自己是捆绑还是分割你的PBM。 以下是每个的优点和缺点： 与运营商捆绑的PBM Pros:易于管理，因为您只需与一家运营商合作。只需要一个联系人和一个客户服务的去处。通常，捆绑计划还提供了整合报告。 Cons:缺乏灵活性。他人掌控着与供应商签订协议的条件，而供应商最终向您的会员提供服务。此外，您失去了对诸如药房目录、首选药物列表和其他可能影响您整体处方费用的细节的控制权。如果您的承运商改变使用的PBM（药品福利管理机构），您将几乎没有发言权，这可能会导致对您的会员造成混乱和干扰。 第三方分割 Pros:独立药房受益人提供了雇主更多的计划设计灵活性。您能更直接地控制合同条款和药品目录，并且通常能获得更高的透明度。“去除中间环节”的理念也可能更具吸引力。 Cons:总体拥有成本通常较高。您的组织需要处理另一个供应商。根据组织规模的不同，这可能会导致更大的行政负担，包括您未预算的全时等效人员（FTEs）。此外，请了解一些健康保险公司可能因不使用其药品福利管理公司（PBM）而向您收费，可能涉及报告费、连接费或增加的管理费用等项目费用。 将大部分注意力集中在每个会员每月(PMPM)费用上 。 此考虑了每一分钱的支出，包括制造商返利、折扣、管理费用以及不必要的处方填写。请务必查看成本控制计划，例如事先授权和分步治疗。并非所有PBM都在同一级别执行这些程序。 你应该问的具体问题包括： •PBM推荐的成本控制策略的有效性如何？•他们是否愿意在合同中承诺一个最大每月平均支付额（PMPM）？•候选人是否愿意分享步骤疗法和预授权计划的拒付率？•我的PBM是如何应对特药成本上升的？•成员教育是否是他们的成本控制策略或客户满意度策略的一部分？ 5.我的福利管理技术效率如何？ 今天看似高效或成本效益的选择可能在未来并非常规情况下最佳方案，尤其是在涉及多年合同的情况下。最终，这一切都关乎总拥有成本（TotalCostofOwnership,TCO）。本部分提供了来自近期Businessolver 网络研讨会的一些提示，该研讨会聚焦于一个为公共雇员提供的大规模自筹计划。 最后，这一切都与总拥有成本有关。 数据访问:查看您的福利管理软件是否允许您安排定制报告和查询。根据计划的大小，您可能需要请求他人提供所需信息，以便充分了解受保人员群体以及年度注册期间发生的情况。 自动化:手动流程不应成为我们行业的既定事实。人们会有半年度变动。他们退休。他们需要调整欠薪，等等。询问您的解决方案是否具备自动化流程，确保一切都不会“出乎意料”。 合规性:在我们这样一个高度监管的行业中，你需要一个合作伙伴来帮助你应对福利管理的所有复杂细节。 随着人才争夺战的升温，你所服务的组织正在尽一切努力吸引和留住人才。 这包括提供独特的利益，并每年调整这些利益，以帮助您的客户保持最新和具有竞争力。 可配置性:了解您的福利管理平台是否基于规则。如果不是，您可能会发现自己花费宝贵的资源来“定制”（而非“配置”）软件以满足需求。在我们的案例研究中，我们的网络研讨会嘉宾告诉我们，她的ERP系统花了30个月的时间设计了一个规避方案，以从工资单中移除雇主贡献。如果她的福利管理解决方案是可以配置的，这一变更可以在一个或两个薪资周期内处理完成。 用户体验:您服务的雇主也在更深入地审视整体员工体验，尤其是针对年轻一代。喜不喜欢，他们将您的福利门户与亚马逊、Netflix甚至最近开始提供同日在线送货服务的当地杂货店进行比较。考虑您的目标群体的人口统计学特征。一些人可能完全依赖移动设备，而另一些人则需要决策支持工具来帮助他们减少医疗费用支出。对于您自己的用户体验，请考虑您的福利管理平台是否具备实现全年有效沟通等关键功能以及其它减轻生活压力的特性。 你所服务的雇主正在仔细研究员工的整体体验。 市场领先的优