2023-老年骨关节炎慢病管理指南

老年骨关节炎慢病管理指南 《老年慢病管理系列指南》（八） 中国老年学和老年医学学会 2023-7-1发布2023-7-1实施 老年骨关节炎慢病管理指南 中国老年学和老年医学学会 【摘要】骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，根据发病部位的不同被分为膝关节、指间关节及髋关节的骨关节炎。在我国，髋关节OA很少见，膝骨关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）的患病率远高于指间关节的骨关节炎（21.51％vs8.99%），是老年人长期疼痛、残疾和关节置换手术的最常见原因之一，严重者影响患者生命健康。而且，目前国、内外的临床研究主要集中在KOA，而对指间关节和髋关节OA的研究极少，暂不足以提供循证医学和指南编撰所需的足够临床证据支持。因此，本指南主要针对老年KOA部分制定，后续待进一步的循证医学证据对指间关节和髋关节OA部分作及时更新。老年KOA是一种在老年人群中最常见OA，以膝关节软骨退变、继发性骨赘形成、软骨下骨硬化、滑膜炎症等为主要特征的慢性退行性疾病。随着人口的老龄化不断加剧和肥胖人群的不断增多，KOA发病仍呈逐年增加趋势，其所造成的社会、经济负担亦呈快速增长，已成为严重的公共卫生问题。以患者教育、运动、体重管理为核心的非药物干预为KOA的一线治疗措施，这些干预措施均适宜在基层医疗机构中开展，但目前仅为少部分老年患者所接受。因此，指南工作组严格遵照循证指南制定的标准和流程，优选KOA临床诊疗中存在的具体问题，在系统地检索和评价后形成证据体，结合多学科临床专家的实践经验，共提出了18条推荐意见。以期为二级及以下医院、基层医疗机构、老年康养机构及患者家庭提供对老年KOA患者的慢病管理指导。 【关键词】骨关节炎；膝骨关节炎；老年；慢病；评估；干预；自我管理 1概述 骨关节炎是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，关节软骨和软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉均可出现相应的结构改变[1]。其根据发病部位的不同被分为膝关节、指间关节及髋关节的骨关节炎。在我国，髋关节OA很少见，膝骨关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）的患病率远高于 指间关节的骨关节炎（21.51％vs8.99%），是老年人长期疼痛、残疾和关节置换手术的最常见原因之一，严重者影响患者生命。而且，目前国、内外的临床研究主要集中在KOA，而对指间关节和髋关节OA的研究极少，暂不足以提供循证医学和指南编撰所需的足够临床证据支持。因此，本指南主要针对老年KOA部分制定，后续待进一步的循证医学证据对指间关节和髋关节OA部分作及时更新。老年KOA是一种在老年人群中最常见OA，以膝关节软骨退变、继发性骨赘形成、软骨下骨硬化、滑膜炎症等为主要特征的慢性退行性疾病。随着人口的老龄化不断加剧和肥胖人群的不断增多，KOA发病仍呈逐年增加趋势，其所造成的社会、经济负担亦呈快速增长，已成为严重的公共卫生问题[3]。由于缺乏根治的办法，该病的治疗目标主要是缓解关节炎症和疼痛，改善功能活动及预后。国际骨关节炎研究学会(OsteoarthritisResearchSocietyInternational，OARSI)[4]、欧洲抗风湿病联盟(EuropeanLeagueAgainstRheumatism,EULAR)[5]、美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR)[6]均把非药物干预作为KOA的一线治疗，其中，又以患者教育、运动和体重管理为核心。这些干预措施均适宜在基层医疗机构中开展，但目前仅为少部分老年患者所接受。因此，为基层医疗机构制定一部老年KOA的慢病管理指南显得尤为必要。 2编写说明 （1）检索方法 本指南主要纳入来自系统评价和（或）Meta分析、网状Meta分析的证据，检索数据库包括PubMed、Embase、TheCochraneLibrary、WebofScience、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方（Wanfang）和中国知网（CNKI）。检索时间均为建库至2022年8月1日，发表语言限定为中英文。 （2）检索结果 通过去重及阅读全文筛选，共纳入文献109篇（英文96篇，中文13篇）。对于某些PICO问题无可用的系统评价，则根据原始研究情况制作系统评价或者纳入原始研究构建证据体。采用推荐意见分级的评估、制定及评价（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法对证据质量和推荐意见强度进行分级[7]，见表1。 证据质量分级具体描述 表1GRADE证据质量与推荐强度分级 高（A）非常有把握：观察值接近真实值 中（B）对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大低（C）对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别 推荐强度分级具体描述 极低（D）对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别 强（1）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 3定义与流行病学 3.1定义 骨关节炎：是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，关节软骨和软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉均可出现相应的结构改变[1]。其根据发病部位的不同被分为膝关节、指间关节及髋关节的骨关节炎。 ） 老年膝骨关节炎：是一种以膝关节软骨退变、继发性骨赘形成、软骨下骨硬化、滑膜炎症等为主要特征的慢性退行性疾病，是骨关节炎中发病率最高的一种[8]。大于60岁的老年人多见（世界卫生组织对老年人的定义为60周岁以上的人群，占了总患病率的65.2%。 3.2流行病学 KOA的全球患病率约为160%，发病率为203/10,000人，患病率和发病 ） ） ） ） 率的女性和男性之比分别为1.69和1.39[9]。在中国，40岁以上中老年人KOA总体患病率随年龄增长逐渐增加：40-49岁（6.5%、50-59岁（12.6%、60-69岁（15.2%、70-79岁（23.6%、≥80岁（36.4%）[10]。约有8%的KOA患者出现临床症状[11]，轻、中、重度KOA的患病率分别为1.5%、3.3%和3.9%[12]。4评估 KOA是一种异质性疾病，不同的结构表型（如炎症、半月板软骨、软骨下骨以及萎缩和肥厚表型）的临床表现及病变特征各有不同[13]。但是，对KOA的评估方法大体一致，主要体现在以下几个方面： 4.1健康状态综合评估 对患者进行整体评估是KOA治疗的重要组成部分。EULAR推荐KOA初步评估采用生物-心理-社会方法，评估内容包括身体状况(疼痛、关节活动、肌力等)、日常生活活动、参与(工作/教育、休闲、社会角色)、心理和健康理念等。英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)提出KOA的整体评估方法，与EULAR相似，也包含身体功能、生活质量、职业、情绪和健康理念等内容的评估。 （1）病变部位及程度评估 关节疼痛及功能评估目前比较常用的是西安大略和麦克玛斯特大学骨关节炎指数(theWesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex，WOMAC)[14]和膝关节损伤和骨关节炎评分(thekneeinjuryandosteoarthritisscore,KOOS)[15]。研究证实中文版WOMAC及KOOS对我国KOA的评定具有良好的信度和效度[16,17]。 （2）共患病评估有无合并肥胖、心脏病、高血压、糖尿病等疾病。 （3）生活质量及心理评估包括患者的社交状态、心理预期、是否存在睡眠不良、抑郁或焦虑等情况，常用膝和髋骨关节炎生活质量问卷(OsteoarthritisofKneeandHipQualityofLife,OAKHQOL)、骨关节炎生活质量量表(OsteoarthritisQualityofLife,OAQoL)和健康调查简表(MedicalOutcomesStudy-36-ItemShort-FormHealthSurvey,SF-36)。 （4）职业见4.2 （5）治疗风险评估当前治疗或当前药物（安全使用、与其他药物。的相互作用、副作用）。 （6）预后与相对年轻的患者（<65岁）相比较，老年KOA患者的功能受损和影像学损伤更为严重[18]。女性、教育水平低、长期使用NSAIDs、不当体力活动，均被报道是放射学KOA进展的危险因素[19,20]。 【推荐意见1】建议从患者的病变部位、程度、共患病、生活质量、职业、治疗风险及预后等方面对KOA进行整体评估（D2）。 4.2危险因素评估 可改变的风险因素根据其性质分为六类：肥胖和超重、共患病、职业、创伤、生物力学因素及饮食暴露[21]。 （1）肥胖和超重 超重者（BMI≥25）发生KOA的风险比体重正常者高出了两倍(OR1.98,95%CI1.57-2.20)，而肥胖者（BMI≥30）的该风险更高(OR2.66，95%CI2.15-3.28)[22]。 （2）共患病 研究证实，糖尿病患者的软骨和半月板损伤在4年中显著进展，糖尿病病程越长，观察到的结构进展越大。高血压或缺血性心脏病亦是KOA的危险因素[23]。合并心脏病和/或高血压与KOA的身体功能活动降低有关，而合并糖尿病与更严重的疼痛有关[24]。 （3）职业 用力、重复的身体活动或工作中的苛刻姿势可能导致膝关节受到非生理性压力，增加膝关节结构损伤的风险。特定职业（如运动员、农民、建筑工人、矿工、家政人员、服务员等长期负重或维持跪姿、攀爬、下蹲和站立姿势的职业）可能存在更高的膝关节和前交叉韧带损伤的风险。中等质量证据表明，涉及跪姿的工作、每天爬楼>30层的活动、举起或携带重物≥10公斤、12个月内踢足球至少五次及矿工工作均与半月板的病变进展有关[25]。在可能的情况下，应努力减少这些工作的数量和持续时间，并确保最佳体重，使关节损伤最小化。 （4）创伤 极低质量证据表明，膝关节损伤会增加有症状的KOA的几率，与未受伤者相比，前交叉韧带（anteriorcruciateligament,ACL）损伤后发生KOA的几率约高出4倍，而单纯半月板损伤或ACL合并半月板损伤增加了6倍风险[26]。 （5）生物力学因素 极低质量证据表明[27,28]，膝关节伸肌力量减弱与患者的疼痛加剧、功能下降及出现影像学KOA相关。股四头肌的肌肉力量的丧失与症状性KOA进展相关，并可能导致恶性循环，而增加股四头肌的肌肉力量可以改善KOA的疼痛和功能[29]。 （6）饮食 研究表明[30,31]，坚持西方饮食模式（如加工肉/红肉、精制谷物、甜点和糖果、高脂肪乳制品和含糖饮料）可能会增加KOA的患病风险。相反，遵循谨 慎的饮食模式（地中海饮食，如蔬菜、水果、鱼类、全谷物等）可能会降低 KOA发病或疼痛加剧的风险。 【推荐意见2】建议患者通过避免相关风险因素来预防KOA的病情进展 （D1）。 4.3疾病进程与共患病评估 X线是诊断KOA的首选影像学检查方法，目前较为常见的X线诊断标准有Kellgren-Lawrence分级和OARSI分级标准。在X线片上OA的三大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和/或囊性变，关节边缘骨赘形成。部分患者关节内可见游离体，甚至下肢力线改变。MRI可观察到X线检查难以发现的KOA早期改变以及细微的结构损伤，有助于早期诊断及评估。 4.4中医证候辨识 一般将KOA辨证分为肝肾亏虚证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证四型，各证型具备主症2项，或主症1项+次症2项，结合舌、脉即可诊断[32]。 （1）肝肾亏虚证 主症：①关节酸痛；②腰膝酸软、痿软无力。次症：①眩晕，耳鸣；②精神疲惫；③手足心热，潮热盗汗。舌脉：舌质红，苔薄白，脉沉细。