生物医药行业专题：DRG/DIP更新报告：院端变革加速，结构持续优化

DRG/DIP更新报告： 证券研究报告|行业专题 生物医药 行业投资评级：优大于市|维持 2024年7月15日 院端变革加速，结构持续优化 证券分析师 姓名：周新明 资格编号：S0120524060001 邮箱：zhouxm＠tebon.com.cn 证券分析师 姓名：安柯 资格编号：S0120524060006 邮箱：anke＠tebon.com.cn 0 内容摘要 1.医保收入增速缓慢，医保管理走向精细化。基本医保基金的核心矛盾是收支增速不匹配，基金使用效率较低。为了有效管理医保基金的支出，基本医保引入DRG、DIP付费方式对医保基金的支出进行管理； 2.DRG、DIP付费改革或推动高质低价品类的使用，鼓励创新，但各地差异较大。DRG、DIP付费本身没有改变支付标准，但造成了不同品类药品的使用会影响医院的利润，一方面可能推动高质低价药械的使用，另一方面，随着政策调整可能鼓励创新药械的发展； 3.付费机制传导的核心是医院绩效机制调整，23-24年医院层面绩效调整有加速趋势。DRGs、DIP付费制度的传导机制是医保-医院 -医生-药耗，我们认为医院层面的绩效机制的调整，会影响医生的治疗方案和用药行为。我们发现23-24年医院层面的绩效改革正在加速落 地； 4.综上所述，我们认为DRG、DIP的持续推进会促使医生调整自己的诊疗方案，进而降低诊疗成本，提升医院的经营水平，进而对医药行业产生影响，建议关注：1）医保支付范围内受益于病种结构调整和费用结构调整，部分药品、耗材将放量，如精麻药品、国产替代率较低且均有性价比的微创/日间手术和耗材，相关公司：人福医药、澳华内镜、微电生理、惠泰医疗；2）能够帮助医院写对、写全、写好数据，帮助医院调整绩效方案的医疗信息化公司，相关公司：嘉和美康、国新健康、万达信息；3）相同支付标准下，具有较强的服务能力和管理能力的民营医疗服务机构，相关公司：海吉亚医疗；4）医保支付范围外，受益于医保挤出效应，能够有效承接居民对医保外高端药品、器械、医疗服务需求的公司，相关公司：固生堂、爱尔眼科、华厦眼科等。 风险提示：政策推进不及预期的风险、行业竞争加剧的风险、市场需求不及预期的风险 请务必阅读正文之后的信息披露及法律声明。1 目录CONTENTS 01 02 03 医保面临的问题与策略DRG/DIP的关键要素和传导机制进度和影响 请务必阅读正文之后的信息披露及法律声明。2 01 医保面临的问题与策略 •基本医保面临的问题 •收支均降速 •管理精细化 •基本医保的解决思路 •从报销制走向“工分制” •先住院，再门诊 基本医保收支增速相对放缓，医保长期运营压力较大。从下图中可以看到，2017-2018、2023年医保基金支出增速高于医保基金收入增速。 过去20年医保基金支出的CAGR（20.13%）高于收入的CAGR（19.44%），2018年国家医保局成立后，开启了一系列控费措施，但仍有压力。 2014-2023年CAGR收入（11.5%）VS支出（11.1%） 医保收入=城镇职工（工资收入×缴纳比例）+城乡居民（财政补助+个人缴纳）医保基金长期稳定=医保支出小于医保收入 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 基本医保基金收入增速基本医保基金支出增速 2019-2021年CAGR收入（9.3%） VS支出（9.0%） 2014201520162017201820192020202120222023 资料来源：国家医保局，国家统计局，德邦证券研究所 医保增速趋缓 医保基金收入/支出：覆盖率×人均缴费95%×2501元 （2018年至今覆盖面均稳定在95%2014-2023年人均缴费CAGR为1.99%） 医疗机构/医院收入：出院人次×次均住院费用2.45亿×8129元 （2013-2022年医院诊疗人次、城镇职工住院次均费用、城乡居民住院次均费用的CAGR分别为3.76%、3.21%、3.16%） 医院收入增速快 注：2023年人均缴费=医保总收入/参保人次，出院人次、次均住院费用均为2022年数据，覆盖率、人均缴费均为2023年数据资料来源：国家医保局，国家卫健委，国家统计局，德邦证券研究所 患者数量： 以上海为例，2023年医疗机构出院人次为548.24万人次，诊疗总人次为26579.73万人次 病例 疾病分类 疾病：按照WHO的规则，可以划分为34889类疾病（ICD-10）治疗方式：即手术与操作，医保版编码13002个（ICD-9手术版） 疾病 病组分类： DRG分组：各试点城市分组为429组到935组不等 DIP分组：DIP1.0版的病种目录库核心病种近11553组，综合病种2499种 病 组 资料来源：上海市卫健委，《揭秘：医保疾病诊断/手术操作编码“制定标准”始末》简伟研等，国家医保局等，德邦证券研究所，注：ICD-10（Internationalclassificationofdiseases，国际疾病分类，目前已更新到第10版） 有压力 次均费用 患者人次 医保基金住院费用支出 =× 某医院患者住院费用额度 医保基金住院费用支出 =∑ 病组次均费用 某病例组 医保基金住院费用支出 =∑× 费率 权重 某DRG入组病人数 医保基金 住院费用支出 =∑×× 相对可控 资料来源：国家医保局《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》，德邦证券研究所 特殊住院患者类别 特殊情况 定义 可使用的比例（人次） 未入组病例 除康复、精神、门诊特大病之外，仍未入组DRG的病例 费用极高病例 各地自行规定，一般超过DRG支付标准3倍（三级），二级医院超过2倍 不超过5% 费用极低病例 各地自行规定，一般低于DRG支付标准30% 其他特殊申请 急诊入院的危急症抢救患者 不超过3% 已在医保经办备案的新技术项目住院天数过短或过长 精神患者 康复患者 门诊特病和大病 APG付费 按DRGs付费 按床日付费 按项目付费 按项目付费 按人头付费 住院费用 门诊费用 社康、诊所 医院费用 医保基金 不适用DRGs付费的病种 资料来源：国务院办公厅，国家医保局《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》，德邦证券研究所 02DRG/DIP的关键要素和传导机制 •关键要素 •分组 •定价 •传导机制 •医保-医院-医生-药耗 主要诊断大类 （MDC） 主要诊断 病例 •2019年10月24日，国家医保局发布《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》 •DRGs只是分类工具，DRGs-PPS才是控费工具，PPS（PrePaidSystem） 非手术室操作ADRG 内科ADRG 外科ADRG •影响DRGs分组的因素有主要诊断、主要操作、个体特征（年龄、合并症和并发症）、费用变异系数。 •MDC和ADRG的分组标准和数量由国家医保局决定，全国统一。MDC数量为26个，主要以解剖和生理系统为主要分类特征，如呼吸系统、消化系统等；ADRG数量为618组，既需要病例主要诊断的相似性和临床诊疗过程的相似性，也需要经统计之间的资源耗费相似。 外科DRG 非手术室操作 DRG 内科DRG 考虑病例的其他特征（年龄、合并症和并发症）进行细分组 •DRGs的核心应该既分又合，难点在合。ICD-10编码有3万余诊断，难以管理，也难以比较。因此DRGs创造性地将临床过程相似或资源消耗相近划分为一组，即差异系数CV<1，住院费用变异系数CV值=住院费用（或住院时间）的标准差/住院费用（或住院时间）的均值。 后置 患者怎么了做了什么 什么时间做的 患者是谁 患者怎么了做了什么 什么时间做的 花了多少钱 （医院成本，基于医 疗服务价格） 谁付的钱 付了多少钱 CV<1 是 否 年龄（<18,>18) ADRG DRG 问题： 1.变异系数CV为什么设定为<1? 正态分布的概念，组内医疗费用（或住院时间）相差不大，离散性可控 是 CV<1 否 合并症和并发症（无，一般，严重） DRG 2.CV值标准的设定影响什么？ 影响DRG组数。 3.DRGs组数的多少代表什么？ 代表患者住院费用的区间很大，患者复杂度相差很大，患者非常多样，同时也代表着诊疗能力相差很大 CV<1 DRG 4.DRGs大概的组数？ 是完全覆盖的情况大约有429组到935组 否 临床专家判断 DRG 资料来源：《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》，德邦证券研究所 指标 组合1 组合2 组合3 组合4 组合5 治疗方式名称 保守治疗 药物洗脱冠状动脉支架植入/经皮冠状动脉覆膜支架置入术+单根导管的冠状动脉造影术/单根导管冠状动脉搭桥术后桥血管造影 冠状动脉药物涂层支架置入术+单根导管冠状动脉后桥血管造影 药物洗脱冠状动脉支架置入/经皮冠状动脉覆膜支架置入术+多根导管冠状动脉搭桥术后桥血管造影 冠状动脉裸支架置入术+多根导管冠状动脉造影 出院人数（个） 1107 349 114 77 37 总费用CV值 0.71 0.56 0.33 0.36 0.73 实验室诊断费CV值 0.93 0.66 0.43 0.48 0.76 临床诊断项目费CV值 1.22 0.91 0.63 0.59 1.16 手术治疗费CV值 0.82 0.48 0.27 0.35 0.59 西药费CV值 1.06 0.91 0.58 0.53 1.1 治疗用一次性医用材料费CV值 1.68 1.29 1 0.78 0.92 手术用一次性医用材料费CV值 0.98 0.71 0.45 0.55 0.86 资料来源：《第一届CHS-DRG/DIP支付方式改革大会》，德邦证券研究所 DRG和DIP，和而不同 上海2018年全市366.33万出院病例以“疾病诊断”与“治疗方式”客观匹配后，共形成20余万种病种组合，超出15例(含15例)的病种组合病例数量310.23万例，占比为84.69%，其对应的1.4万核心病种直接纳入病种组合目录库，而小于15例的病种组合病例数量为56.10万例，占比为15.31% 资料来源：首都医科大学医疗保障研究院《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》，德邦证券研究所 •DRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度，也代表着不同DRG组之间的难易程度。 •美英等国采用作业成本法有其国家特色，由于中国医疗费用结构的不合理，难以推行作业成本法。但使用历史数据法难实现立竿见影的控费效果。 某DRG权重（RW）=该DRG中病例的例均费用 例均费用的计算方法比较 所有病例的例均费用 方法 定义 优点 缺点 历史数据法 采用前3年住院病例的历史费用或成本数据计算权重 操作简便、快捷，对医疗体系 的冲击较小 存在可能并不合理，没有改变医疗服务价格不合理的现状 作业成本法 作业成本法按照医疗服务的过程，将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药品耗材”“管理”分为5类，对照国际住院费用不同部分的成本结构，参考临床路径或专家意见确定每个DRG各部分比例，进行内部结构调整，提高DRG权重 能够真实的反映医疗机构的成本结构，体现医务人员劳动价值部分比例 耗费时间长，计算成本高 常态化调整 非常态化调整 降低药耗 根据资源消耗结 构调整 提升医疗人员费用 支出占比 权重调整 根据疾病诊治难 易程度调整 诊治难度大，医疗 风险高，权重提升 根据医保政策目 标调整 重大疾病和急危重 症权重提升 技术难度较低的疾 病权重降低 某DRG权重（RW）= 过往3年该DRG中病例的例均费用 过往3年所有病例的例均费用 注： 1.例均费用的下降主要来自次均耗材费、次均药品费、次均检查费的下降 2.下降的驱动力：1）集采带来的降价；2）诊疗方案/临床路径调整，医