金融危机背景下的医疗保险改革

•Chapter3CharlesP.Blahous博士 金融危机背景下的医疗保险改革 医疗保险面临着一场迫在眉睫的融资危机，由于新冠肺炎泛疫情造成的经济损失，这场危机变得更加紧迫。联邦立法者别无选择，只能尽快采取行动，以提高Medicare的偿付能力，无论是通过减缓计划成本的增长，提高资格年龄，增加税收还是三者的结合。关于医疗保险的未来设计和范围的所有决定都将在这一压倒一切的财务挑战的背景下做出。 甚至在大流行来袭之前，Medicare就陷入困境。Medicare的医院保险（HI）计划-医疗保险的一部分可能会耗尽其财务资源-进入2020年年底，其信托基金余额仅足以支付不到七个月的福利金。1这意味着其近期财务稳定在很大程度上取决于即将到来的工资税收入本身是否足以为即将到来的福利支付提供资金。2022年6月发布的医疗保险受托人报告预计，这一微妙的平衡法案将持续到2028年，届时医院保险计划将变得资不抵债。在这种情况下，破产意味着HI信任。 39 根据现行法律，基金将无法以预计的专用融资水平提供所有承诺的医院福利。 即将到来的MedicareHI破产本身就是一个足够大的问题，但实际上它还不到更大的Medicare融资挑战的一半。Medicare的大部分涵盖了医生服务 ，处方药以及通过其补充医疗保险（SMI）信托基金获得的所有其他福利 ，因此面临着更严重的成本增长问题。MedicareSMI是静态构造的，从技术上讲，它不会破产；对SMI受益人的预评估和联邦一般收入的贡献每年自动增加，以支付福利支付所需的金额。然而，SMI内部缺乏资不抵债并不意味着它缺乏融资压力。它简单地说，它不受控制的成本增长带来的痛苦是由不同的人以不同的方式感受到的(例如。Procedre、保费受益人和联邦纳税人)。 MedicareSMI的成本上升很可能被认为是立法者面临的与Medicare相关的最艰巨的挑战，甚至比MedicareHI即将破产的还要大。受托人估计，仅在2020年，MedicareSMI就需要3770亿美元的一般收入资金。2这种对一般政府收入的提取存在于所有其他Medicare融资来源之外，包括为MedicareHI收取的工资税以及由Medicare受益人或代表Medicare受益人支付的保费。展望未来，对联邦预算的这些压力只会加剧（如图。3.1).MedicareSMI成本增长如此迅速，以至于到2035年，它们预计将吸收美国国内生产总值（GDP）的份额，比今天高出50％以上。3 这种成本增长也将耗尽Medicare老年人的钱包 通过降低每月社会保障检查的有效购买力，受益人。根据现行法律，预计到受托人75年估值窗口结束时，MedicareB部分和D部分的平均保费将从今天的平均社会保障福利的13％飙升至19％。4 历史估计 总支出 % 赤字 % 一般收入转移 % 国家转移和药费 % 保费 % % OASDI福利税 工资税 % 1966197619861996200620162026203620462056206620762086 7% 6 5 4 3 2 1 0 Figure3.1.MedicareCostsandRevenuesourcesasapercentageofGrossDomesticProduct.ProjectedMedicareobligationswillswampthefederalbudget.资料来源：联邦医院保险和联邦补充医疗保险信托基金董事会，2020年董事会年度报告（华盛顿特区：医疗保险和医疗补助服务中心，2020年4月22日），图I.1，https://www.cms .gov/files/document/2020-medicare-trustees-report.pdf（前期预测）。 尽管这些数字令人担忧，但它们反映了对Medicare未来的相对乐观态度 。具体来说，他们假设2010年平价医疗法案（ACA）的某些雄心勃勃的成本控制条款是成功的，并且仍然有效。ACA在医疗保险提供者的支付增长中逐步减少，每年从年度支付更新中减去大约1％。5这些年度调整的复合效应将扩大医疗保险和私人保险支付率之间已经很大的差异。例如 ，住院医院护理的医疗保险支付率目前仅为私人保险的60%左右。管理该计划的机构Medicare和MedicaidServices（CMS）的精算师办公室预计，由于ACA，住院医院护理的Medicare支付率甚至将下降到大约40％。私人保险平均支付。6 没有人知道未来医疗保险和私人支付率之间如此巨大差异的后果，这种情况使计划参与者面临巨大的不确定性。例如，Medicare的精算师表示担心，将MedicareProvider支付率推到远远低于私人保险费率-这也将远低于提供商报告的运营成本-可能会导致“医疗保险受益人的获取和护理质量问题。."7反过来，这可能会推动越来越大的政治压力，最终废除ACA的这些规定。如果发生这种情况，医疗保险成本甚至将高于目前的预测，加速HI破产，并要求受益人和纳税人做出更大的牺牲。幸运的是，从医疗保险财政的角度来看，如果不是从提供者的角度来看，ACA的支付调整迄今一直持续。 医疗保险的巨大财务挑战变得更加紧迫， 受COVID影响的美国经济立即到来。大流行引发的低迷在几个方面影响了医疗保险的财务状况，最重要的是工资税征收的减少。国会预算办公室(CBO)在2022年表示，医疗保险的HI信托基金支付的福利金额不到五个月。8而不是沉迷于关于是否扩大医疗保险，降低其资格年龄，甚至更宏伟地制定“全民医疗保险”（该名称通常适用于联邦政府为所有美国人提供全面医疗保险的总租金提案）的幻想辩论，联邦立法者可能需要制定立法 ，仅仅是为了防止当前的医疗保险计划在2020年代后期变得资不抵债。 对受益人的影响 数据的暴风雪绝不能使我们看不到这样的现实，即Medicare财务不仅仅是在图表上绘制的抽象线条。所有这些数字背后都有真实的人，只要Medicare财务仍未得到纠正，他们就会遭受真正的困难。 很明显，如果立法者允许MedicareHI破产，那么Medicare受益人将遭受巨大的损失。根据联邦法律，如果发生这种情况，那么向医疗服务提供者的付款将突然中断，从而立即中断医疗服务。根据Medicare受托人的最新预测，在信托基金耗尽后的一年中，MedicareHI义务的10％将未支付。9如此突然中断获得医院护理可能会对美国老年人造成难以想象的严重健康后果。 但是，远远超出了这一医疗保险信托基金的偿付能力，由于更大的联邦政策未能遏制医疗保险成本的增长，美国人通常会变得更加贫穷。美国政府的一系列政策加剧了医疗价格的过度上涨，这不可避免地限制了美国人花费的每一美元所能获得的医疗服务的数量和质量。不断上涨的医疗费用使美国家庭面临日益恶化的财务压力，无论这些费用是自掏腰包，从实得工资中扣除还是反映在税收负担中。卫生计划吸收的联邦支出份额不断增加，逐渐扼杀了政府满足其他国家需求和以其他方式为公众服务的能力。简而言之，由于这些卫生政策在家庭层面和政府层面的失败，我们正在失去对财务未来的控制。这些问题的持久解决方案需要改革联邦政策，以具体减缓医疗保险成本的增长，更普遍地减缓医疗保健成本的增长。这些目标与美国公众对维持数以千万计的医疗保险计划的广泛渴望相吻合。具有讽刺意味的是，我们所知道的Medicare除非有意义，否则无法保存。 巧妙地改变了。 医疗保险优势的成功 近年来，在医疗保险受托人的年度报告中，令人生畏的数字激增， 好消息-Medicare的表现超出预期的领域。其中之一是MedicareAdvantage （MA）计划。 MA是Medicare的一项功能，受益人可以通过该功能从私人保险计划中获得Medicare保险。Medicare支付固定金额以覆盖参加MA计划的每个受益人，这反过来为参与个人提供A部分（医院保险）保险，B部分（医师和其他医疗保险）保险年龄，以及D部分（处方药）保险，以及其他福利，例如视力，听力和牙科护理。10越来越多的美国老年人得出结论，在MA下提供保险的私人健康计划比传统的Medicare更有效地满足了他们的需求。 自成立以来，Medicare就提供了私人计划的注册选择，但是由于2003年的Medicare现代化法案（MMA），今天运作的MA计划确实形成了。11当2003年MMA通过时，Medicare的私人计划注册人数刚刚超过500万，约占参与者的13％。在MMA颁布后，到2009年和2010年国会辩论ACA时，MedicareAdvantage的注册人数急剧增加，超过1100万，占参与者的24％。12 —些分析师将MMA后MedicareAdvantage参保人数的增加归因于 Medicare当时向每个受益人支付的MA计划的金额大于传统的按服务收费 （FFS）Medicare提供的金额。13从2012年开始，ACA的赞助商试图通过减少MA基准付款来结束这种不平衡，以使人均MA付款不再超过公共管理的MedicareFFS计划中花费的金额。 政府预测人员预计，一旦MA计划的感知补贴优势被消除，该计划将变得不那么有吸引力，入学率将因此下降。具体来说，在ACA颁布后立即发布的2010年Medicare受托人报告预计，MA的入学率将从2012年的约1200万（占Medicare受益人的24％）的峰值下降到2020年的约800万 （占受益人的13％）。14 MA入学率的预期下降从未发生过。尽管ACA削减了对MA计划的联邦付款，但入学率仍在急剧增长。在2020年，这一数字约为2500万，约占所有Medicare受益人的40％-超过ACA之后预测的入学率的三倍（如图3.2所示）。15Medicare受益人越来越多地用脚投票，并且正在摆脱传统的Medicare，因为他们发现，以相同的金额，MA下的私人计划能够更好地满足其承保需求。 在过去的十年中，年度Medicare受托人的报告一再对MA计划的日益普及表示惊讶。ACA发布后立即发布的2010年受托人报告指出，“《平价医疗法案》减少了对私人计划的医疗保险支付”，并预测这将“导致计划福利包的不慷慨和/或更高的保费。“因此，”预计未来MA计划的入学人数将下降，无论是人数还是占总受益人的百分比。."16但是仅仅四年后，受托人的2014年报告指出：“受托人先前估计，由于《平价医疗法案》的基准和回扣变化，从2011年开始，计划入学率将减少。”相反，“在2004年至2013年之间， 25.0 21.9 23.2 20.6 10.7 8.3 2010年报告2012年报告2014年报告报告 2016年报告 30 25 20 数百万参与者 15 10 5 0 投影年份2018年报告2020年报告 截至2020年MA计划的预计入学人数 图3.2。医疗保险优势登记重复超过受托人的预测。资料来源：联邦医院保险和联邦补充医疗保险信托基金董事会，2020年董事会年度报告（华盛顿特区：医疗保险和医疗补助服务中心，2020年4月22日），150，表IV.C1，https://www.cms.gov/files/document/2020-medicare-trustees-report.pdf 。 私人计划入学率增长了9.5百万或176％，这符合同期总体医疗保险人口25％的增长。”17自2014年报告以来，MA的入学人数仅持续超过了先前受托人的预测。MA在2021年的入学人数接近2800万，大大超过了2014年报告的2060万的预测。18 年度受托人的报告为MedicareAdvatage入学率提供了超过先前估计的各种解释，但是尽管解释已经发展并且预测已经更新，但高于预期数字的现象仍然存在。不可避免的结论是，MedicareAdvatage能够提供比政府专家预测的更多的价值。因此，正如2014年受托人的报告所指出的那样，“ACA基准降低[MA支付率对MA入学的影响]比以前假设的要小。."19MA意外表现的