2022年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱

复旦大学许闲团队 2022年12月 1 4 2 5 3 6 1 2021年5月31日-2022年12月1日，新增惠民保产品123款 截至2022年12月1日，共推出263款产品，覆盖29个省级行政区 35 30 25 20 15 10 5 0 全国安徽北京重庆福建广东广西贵州甘肃黑龙江湖南湖北河南河北海南江苏吉林江西辽宁宁夏上海四川山东山西天津云南浙江内蒙古青海陕西 20212022新增 多家共保比例由51%提升为62% 财险公司持续布局，农险公司布局较少 多家共保单独承保 多家共保单独承保 财险公司寿险公司养老险公司农险公司健康险公司 20212022 2022 2021 产品费率更多的集中于60-100元区间 2021 2022 注：图表展示内容为单一定价产品费率分布。 20212022 [0,1](1,2](2,3](3,4](4,5](5,6](6,7](7,8] 20212022 医保内住院责任 医保外住院责任 特定高额药品责任 2 2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保市场于2020年快速推进 2021年—2022年市场持续下沉，覆盖地区和人群不断扩大截至2022年12月1日，共推出263款产品，覆盖29个省级行政区 2.94%11.76%67.65%76.47%85.29% 263 140 111 1 4 2015.12 2020.01 2020.12 2021.06 2022.12 从东部沿海发达城市兴起，向中西部、二三线城市发展，经济发达地区及直辖市的参与程度更高 •4个一线城市均开发了地区专属惠民保产品 •15个准一线城市中，西安和郑州未开发地区专属惠民保产品 •30个二线城市中，泉州、石家庄和金华3个城市未开发地区专属惠民保产品 注：城市排名引用Gybrand发布的2022年中国百强城市排行榜。 •51个三线城市中，17个城市未开发地区专属惠民保产品 有当地专属惠民保产品 无当地专属惠民保产品 一线城市 北京、上海、广州、深圳 / 准一线城市 杭州、成都、苏州、南京、重庆、武汉、天津、长沙、青岛、宁波、佛山、东莞、合肥 西安、郑州 二线城市 无锡、厦门、福州、济南、沈阳、大连、昆明、哈尔滨、长春、温州、贵阳、南宁、南昌、常州、南 通、珠海、烟台、绍兴、嘉兴、惠州、太原、唐山、潍坊、台州、中山、扬州、兰州 泉州、石家庄、金华 三线城市 徐州、江门、镇江、临沂、洛阳、盐城、湖州、赣州、泰州、济宁、芜湖、汕头、咸阳、遵义、连云港、莆田、绵阳、淄博、湛江、宁德、肇庆、桂林、岳阳、阜阳、揭阳、宿迁、九江、威海、株洲、上饶、潮州、常德、宜昌、柳州 乌鲁木齐、呼和浩特、廊坊、海口、漳州、保定、银川、淮安、衡阳、邯郸、三亚、襄阳、南阳、沧州、滁州、新乡、荆州 3 惠民保的参与主体已形成了“政府部门+保险公司+第三方平台公司”共同参与的发展模式 政府部门保险公司保险经纪公司健康管理公司药企 •设计支持 •宣传支持 •信用背书 •产品设计 •营销推广 •风险保障 •损失赔付 •辅助宣传 •销售支持 •投保平台 •健康管理 •增值服务 •辅助宣传 •药品谈判 •用药审核 •风险控制 明确有政府部门参与的产品约为75% 保险公司以财险公司参与最多，寿险、养老险公司次之 明确公布保险经纪公司的产品约为63% 明确公布健康管理公司的产品约为40% 明确公布合作药企的产品约为54% 注：图中面积反映各政府部门参与频次，面积越大表示政府部门参与频次越多。 注：图中面积反映各保险公司参与频次，面积越大表示该保险公司参与频次越多。 参与惠民保产品运营的保险经纪公司共57家，参与频次最高的前五家公司依次为腾讯微保、镁信保险经纪、银邦保险经纪、鲲鹏保险经纪和远通保险经纪 注：图中面积反映各保险经纪公司参与频次，面积越大表示该保险经纪公司参与频次越多。 明确公布健康管理公司的产品约为40%。参与频次前三位的健康管理公司为镁信健康、思派健康和圆心惠保。 医保目录外药品服务 新特药直通服务 在线咨询、体检服务、 健康科普等医疗服务 理算系统技术支持、 人工审核、直赔协助 反哺产品、优化迭代 镁信健康核心服务版图 药品服务增值服务理赔服务 在公布了合作药企的142款惠民保产品中，平均单个产品有超过18家药企提供支持 4 注：产品既往症数量统计已剔除既往症信息不可得以及上市停售的产品。 单一价格产品费率分布图 86.59%的惠民保产品采取单一定价，其中80.09%的产品费率集中在0-100元。相较于去年的费率水平，初代惠民保产品的费率有所上调。费率的差异主要受到保障责任和统筹地区的影响。 400 380 360 340 320 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 注：产品费率统计已剔除已发布已停售、已发布未开售的产品。 阶梯式定价产品费率梯度图 以内蒙古惠民保为例 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 05101520253035404550556065707580859095100105 城惠保（基础款）全民普惠保58惠民保趣易保百万医疗 全民保普惠医疗险E家无忧（基础版）全民普惠保（升级版）中民惠民保众民保安惠保（升级版）蚌惠保城惠保 惠医保2021南粤全民保惠康保惠桂保 星惠保全民保湘惠保城惠保 豫健保张家口惠民保冀惠保江苏惠e保赣州城惠保大连普惠保内蒙古惠民保齐鲁爱心保 民生保市民保威你保永保健康惠民保 商洛惠民保天一甬宁保工惠保 120 110 100 90 80 70 60 106 86 0153045607590105 注：产品年度累计免赔额统计已剔除年度累计免赔额无法叠加、已发布已停售、已发布未开售的产品。 100% 100% 100% 80% 60% 20% 20% 40% 80% 60% 40% 80% 60% 40% 20% 注：产品基本赔付比例统计已剔除未包含上述责任、已发布已停售、已发布未开售的产品。在可统计的产品数据中又进一步剔除既往症的赔付比例、分段的赔付比例、医保内外特药的赔付比例不一致的产品。此外，对于首次投保与连续投保赔付比例不一致的情况，按首次投保的赔付比例纳入分析。 欧狄沃 153 可瑞达 141 肺癌、头颈部鳞癌、胃癌、恶性胸膜间皮瘤、食管癌、胃食管结合部癌 头颈部鳞癌、结直肠癌、食管癌、胃食管结合部、肺癌、黑色素瘤、肝癌 药品名频次治疗疾病 频次最高的五款特药分别为欧狄沃、可瑞达、泰圣奇、百泽安和赫赛莱，主要覆盖疾病包括肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等发生率高且治疗困难、治疗费用高的疾病。 泰圣奇 129 肺癌、肝癌 百泽安 114 肺癌、食管癌、鼻咽癌 赫赛莱 99 乳腺癌 保障项目 产品举例 具体责任 超高额医疗费用 珠海大爱无疆 参保人社保年度内发生的住院核准医疗费用累计在60万元以上、100万元以内（含100万元）的部分,支付90%。 质子重离子费用 上海沪惠保 在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。 新冠肺炎相关责任 贵港惠民保 在保险期间内，被保险人患新冠肺炎在医保定点医疗机构住院诊疗，给付住院津贴200元/天，按实际住院天数给付，累计最高给付365天。 恶性肿瘤相关责任 苏惠保 被保险人初次罹患恶性肿瘤-重度在二级及以上医疗机构进行住院治疗的，按照每日100元给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金。被保险人首次住院如未满10天，保底给付1000元，后续住院按照实际住院天数给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金。对被保险人给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金以6000元为限。一次或累计赔付金额达到6000元时，对该被保险人的该项保险责任终止。 罕见病相关责任 肇福保 首次确诊罹患6种指定罕见病，无免赔额，赔付比例80%，保额100万元。指定罕见病包括：庞贝病、ATTR-PN病、戈谢病、黏多糖贮积症、法布雷病、Castleman病。 先进疗法费用 宁德惠民保 在保险期间内，被保险人经指定医院的指定专科医生初次诊断认定并开具处方，符合CAR-T治疗条件且在指定医院进行CAR-T治疗，在指定医院或指定药店购买和使用指定CAR-T疗法药品，实际支出的CAR-T疗法药品费用，保险人按照保险合同约定给付。本项责任年免赔额为2万元，赔付比例为80%，最高赔付限额为100万元。 年度累计保险金额（单位：万元） 700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 注：产品年度保险金额统计已剔除年度累计保险金额无法叠加、已发布已停售、已发布未开售的产品。 增值服务主要包括药品服务、咨询服务、就医服务和预防筛查服务。 •药品服务：特药直付、送药上门、新药试验等； •咨询服务：健康咨询、肿瘤咨询、处方咨询等； •就医服务：重疾就医绿通、质子重离子就医直通车、海南博鳌乐城就医服务等； •预防筛查服务：重大疾病早筛、癌症基因检测等。 5 一见：惠民保助推基本医疗保险改革发展 上海沪惠保2021版本特药清单中7种药品纳入国家基本医疗保险药品目录，起到良好的先行先试作用 商品名 通用名 疾病种类 多泽润 达可替尼 肺癌 百泽安 替雷利珠单抗 肺癌 则乐 尼拉帕利 卵巢癌 拓益 特瑞普利单抗 鼻咽癌 宜诺凯 奥布替尼 淋巴瘤、白血病 达希纳 尼诺替尼胶囊 白血病 瑞普佳 阿加糖酶α 法布雷病 二见：惠民保推动多层次医疗保障体系加速融合 产品购买方式由仅支持个人购买，逐步向开放个账划扣、个账购买方式转变，并鼓励个人为家庭成员购买开放电子病历理赔渠道，统一基本医保、大病保险赔付信息，推动一站式理赔结算 惠民保政府参与度与参保率关系 数据来源：《“惠民保”发展模式研究》课题组,金小桃,王琴,陈诗雨,王起国,戚开铭,谢远涛.“惠民保”发展模式研究[J].保险研究,2022（01）:3-20. 三见：惠民保覆盖“新市民”群体，更多发挥社会价值 广州穗岁康2022版 广州市医保参保人及其他医疗保障人员、广州户籍人员、广州市办理居住证满2年人员、广州市见义勇为人员 上海沪惠保2022（市民版） •普通版：全体参加上海医保的在保人员•关爱版：参加上海市市民社区医疗互助帮困计划的人员、返沪知青•新市民版：在上海部分大型企业（试点物流配送、外卖快递等保供平台企业）工作并参加当 地基本医保（非上海市）的务工人员 湘潭惠民保 湘潭市（含雨湖区、岳塘区、湘潭县、湘乡市、韶山市）城镇职工和城乡居民医保参保人及在湘潭市居住的“新市民”（“新市民”约定为在湘潭市（含湘潭县、湘乡市、韶山市）长期居住且在其他地区参保基本医保的人员，理赔时需提供居住证或其他居住的相关证明即可） •减少健康体退出，同时维持既往症群体的保障水平，降低参保率低导致保险资金池规模不足的风险，从而降低产品陷入死亡螺旋的可能性。 一问：死亡螺旋如何破局？ •平衡与 是惠民保应对死亡螺旋的重要手段。 2012-2021年职工医保、居民医保次均住院费用较低，普通疾病经医保报销后往往未达惠民保设置的免赔额，群众“获赔”感知较低拓展增值服务维度，突破肿瘤类服务和药品配送服务边界，打造健康体友好、有感的增值服务生态 30000 250