降低通胀法案后扩大覆盖面和可负担性的后续步骤

健康政策 研究报告 降低通胀法案后扩大覆盖面和可负担性的后续步骤 约翰霍拉汉迈克尔·辛普森2022 年9月 关于城市学院 非营利性城市研究所是一家领先的研究机构，致力于开发基于证据的见解，以改善人们的生活并加强社区。50年来，Urban一直是对复杂的社会和经济问题进行严格分析的可靠来源；为政策制定者、慈善家和从业者提供战略建议；以及为所有人扩大机会的新的、有前途的想法。我们的工作激发了有效的决策，促进了公平并提高了人们和地方的福祉。 版权所有©2022年9月。城市研究所。允许复制此文件，归属于城市研究所。蒂姆·梅科的封面图片。 内容 致谢iv 行为1 202315 赤字17 种族20 参考 24 作者 25 声明独立 26 致谢 本报告由英联邦基金资助。我们感谢他们和我们所有的资助者，他们使Urban能够推进其使命。 所表达的观点是作者的观点，不应归因于城市研究所、其受托人或其资助者。资助者不决定研究结果或城市专家的见解和建议。有关城市研究所资助原则的更多信息，请访问urban.org/fundingprinciples。 作者感谢JessicaBanthin和MatthewBuettgens的有益评论和建议，感谢RachelKenney的编辑协助。 ACKNOWLEDGMENTS iv 降低通胀法案后扩大覆盖面和可负担性的后续步骤 介绍 BuildBackBetterAct包含几项政策，以提高医疗保险的覆盖率并提高保险的可负担性。“重建更好的法案”没有成为法律 ，但2022年8月16日签署成为法律的《通胀降低法案》（IRA）包括延长《美国救援计划法案》（ARPA）的增强补贴 （溢价税收抵免）的条款。然而，爱尔兰共和军排除了“重建更好的法案”中提出的许多其他健康条款。在被排除的条款中 ，有一些政策是我们在此研究的，作为进一步提高覆盖率和负担能力的潜在改革：通过允许有资格获得医疗补助但不是因为他们居住在尚未扩大医疗补助的州的人来填补医疗补助缺口，以通过平价医疗法案(ACA)市场获得保险，建立100亿美元的联邦再保险基金，并将雇主保险的负担能力门槛降低到收入的8.5%。 我们还研究了其他两项不在“重建更好的法案”或IRA中的政策，这些政策可能是提高可负担性、覆盖面和州际公平的下一步。首先是将ACA扩展受益人的联邦医疗补助匹配率提高到100%。在填补未扩大医疗补助的州的医疗补助缺口时，这将使扩张州的联邦匹配率与市场覆盖的全部联邦融资相同。第二是在每个收入水平上使成本分摊补贴更加慷慨 ，包括将保费补贴与黄金金属等级挂钩（表1）。 IRA制定的政策变化，将ARPA补贴延长三年，将显着提高医疗保险费的负担能力，如表1所示。随着ARPA补贴的延长，收入低于联邦贫困线150%的人(FPL)不会面临保费。此外，与ARPA之前的水平相比，收入在FPL150%到400%之间的人预计支付的保费将大大减少。任何有资格获得市场补贴的人都不会为非团体健康保险费支付超过其收入的8.5%，包括收入超过FPL400%的人。这项政策是我们进一步改革的基准。 表格1 2023年IRA和替代补贴计划下的保费和成本分摊 基准覆盖率的保费税收抵免收入百分比限额(%) 前ARPA补贴爱尔兰共和军/ARPA补贴 加强补贴 收入（占FPL的百分比）日程日程日程 <138 2.07 0.0 0.0 138–150 3.10–4.14 0.0 0.0 150–200 4.14–6.52 0.0–2.0 0.0–2.0 200–250 6.52–8.33 2.0–4.0 2.0–4.0 250–300 8.33–9.83 4.0–6.0 4.0–6.0 300–400 9.83 6.0–8.5 6.0–8.5 400–500 不适用 8.5 8.5 500–600 不适用 8.5 8.5 600+ 不适用 8.5 8.5 基准计划 银 银 金子 成本分摊减少：提供给符合条件的参与者的计划的精算价值(%) 前ARPA补贴 爱尔兰共和军/ARPA补 加强补贴 收入（占FPL的百分比） 日程 贴日程 安排一个 <138 94 94 95 138–150 94 94 95 150–200 87 87 95 200–250 73 73 90 250–300 70 70 90 300–400 70 70 85 400–500 70 70 80 500–600 70 70 80 600+ 70 70 80 资料来源：保费税收抵免收入百分比限制的数据来自（1）退税、抵免或减免的退货和索赔审查；正确纳税义务的确定，26C.F.R.601.105（2020 ）；(2)2021年美国救援计划法案，Pub。L.No.117-2；(3)提高2021年医疗保险负担能力法案，S.499，第117届国会。（2021-22）。成本分摊减少的数据来自(1)患者保护和平价医疗法案；HHS2021年福利和付款参数通知；非联邦政府计划的通知要求，85Fed。注册。29164（2020年5月14日）和(2)2021年《提高医疗保险负担能力法案》。 笔记：IRA=减少通货膨胀法。ARPA=美国救援计划法案。FPL=联邦贫困水平。n/a=不适用；在这个收入水平上没有补贴。收入百分比上限 适用于2023年，尽管ARPA之前的上限适用于2021年，并且每年都会编制索引。ARPA和增强的补贴计划的收入百分比限制不打算被索引。 a根据此处审查的所有改革，包括扩大市场以填补医疗补助缺口，在未扩大医疗补助计划的12个州中，收入低于FPL138%的人的成本分摊减少具有99%的精算价值。超过94%的精算价值（未经改革）的这些削减成本由联邦政府资助。 城市研究所的研究人员估计，与之前的法律相比，扩大ARPA保费补贴将大大增加医疗保险的覆盖范围，根据之前的法律，市场补贴将在2022年底恢复到ARPA之前的水平（Buettgens、Banthin和Green2022）。增加对非团体市场的支持将使2023年330万人免于没有保险。1拥有雇主保险的人数将减少约70万人，因为补贴的非团体保险将更实惠 。私人人数 非团体覆盖率将增加390万。此外，即使没有补贴也将购买非团体保险的100万人将获得支付保费的援助。因此，随着 改革，到2023年将有490万人获得非团体保险补贴。 扩大ARPA补贴所增加的覆盖面并非没有代价。城市研究人员估计，与IRA之前的法律相比，2023年扩大ARPA补贴所增加的联邦支出将达到264亿美元，2023年至2032年将增加3170亿美元。较低的雇主覆盖率将导致工资增加，这将带来新的联邦税收收入，这将略微抵消新的支出，从而增加ARPA补贴下的赤字 2023年253亿美元，10年3050亿美元。 本文的其余部分考虑了以IRA基线为基础的五项渐进式改革，其中ARPA补贴得到了扩展。前三项改革是包含在“重建更好的法案”草案中的政策。我们将第四项和第五项政策视为进一步改善州际公平、提高负担能力和扩大覆盖范围的合乎逻辑的下一步。改革内容如下： 市场扩张填补空白。第一个政策变化将填补Medicaid的空白，在12个未扩大Medicaid的州中，收入过低而没有资格获得Marketplace保费补贴的人可以使用Marketplace保险。该政策将为大多数人提供高于传统医疗补助资格水平的收入和100%的FPL获得市场补贴的机会。对于非扩张州收入低于FPL138%的人，改革还将取消雇主保险“防火墙”，如果他们有负担得起的雇主保险，他们将没有资格获得市场补贴。这项政策将完全由联邦政府资助，并伴随着将联邦医疗补助匹配率从90%提高到93%，以适应38个扩大医疗补助的州和哥伦比亚特区的人口。包括在“重建更好的法案”草案中的对匹配率的更改将部分解决扩张和非扩张州之间的资金不平等问题。 雇主赞助的保险负担能力门槛为8.5%。第二项政策将把雇主保险被认为无法负担的门槛降低到收入的8.5%。根据ACA ，从雇主那里获得负担得起的健康保险报价的家庭没有资格获得在Marketplace购买保险的补贴。2通过降低此防火墙的门槛，该政策将允许更多员工及其家人访问 市场覆盖率。ARPA保费补贴将保费限制在收入的8.5%；因此，防火墙阈值将降低到此级别。 100亿美元的再保险基金。第三项政策将向所有州提供100亿美元的再保险计划。我们还假设目前用于再保险的州将继续这样做。 为医疗补助扩张提供全额联邦资金。第四个政策将把扩张州的联邦医疗补助匹配率提高到100%。与上述改革一样 ，让联邦政府为非扩张州医疗补助缺口人口的市场覆盖提供充分资金，将造成州之间的不平等；如果没有这项政策 ，联邦政府将只支付覆盖扩张州医疗补助扩张人口的费用的93%，而支付非扩张州的所有这些费用。这项政策将消除所有州对该群体的经济负担。 加强市场补贴。最终政策将扩大成本分摊补贴(CSR)，从而增加对低收入人群的补贴市场计划的慷慨程度。对于收入低于FPL200%的人，保险支付的承保费用百分比或计划的精算价值(AV)将上升至95%。对于收入在FPL的200%到400%之间的人来说，自动驾驶汽车将大幅增加。除了增强的CSR，如表1所示，收入高于FPL400%的人的AV将从70%（银）增加到80%（金），因为ACA补贴所依据的基准溢价将是与每个地区第二低成本的黄金计划挂钩。 我们从包括扩展ARPA保费补贴在内的IRA基线开始，逐步分析每个提案的覆盖范围和联邦成本影响。在第一步中 ，我们检查了相对于IRA基线在非扩张州填补医疗补助缺口后覆盖范围和成本的变化。该改革及其结果成为新的启动政策，与第二次改革进行比较，以此类推。 方法 我们的估计使用了城市研究所的健康保险政策模拟模型(HIPSM)的2023年基线。HIPSM是一个详细的医疗保健系统微观模拟模型，旨在估计所提议的健康政策选项的成本和覆盖范围效应（Buettgens和Banthin2020）。HIPSM是 基于两年的美国社区调查，该调查提供了一个足够大的代表性样本，可以为各个州或较小的地区（如城市）进行估计。 我们使用医疗保险和医疗补助服务中心发布的2022年开放注册期快照中的州级市场注册更新了模型。3我们使用我们最近更新的2022年和2023年医疗补助计划（Buettgens和Green2022）估计，在COVID-19公共卫生紧急事件到期后，预计医疗补助计划的注册人数会减少，从而导致市场覆盖率增加。我们的方法的详细信息在另一份报告（Buettgens和Banthin2022）中进行了描述。 这些改革不包括解决“家庭故障”的拟议规则变更的影响。4发生故障的原因是，如果认为该保险的保费被认为是负担得起的，即使该家庭的保费被认为无法负担，雇主提供的个人保险目前会使一个人的整个家庭丧失获得ACAMarketplace补贴的资格。如果故障得到修复，每项改革对覆盖率和成本的边际影响将几乎与所示相同。这是因为修复的结果——大约200,000人没有保险，大约700,000人新获得了PTC的Marketplace保险，其中大多数人会从雇主保险范围转移——将在基线和显示的每项改革中考虑在这里（Buettgens和Banthin2021）。 我们的分析是针对2023年进行的模拟，并假设改革在当年全面实施。我们假设，与国会预算办公室的预测一致， 到那时经济将在很大程度上从大流行和2020年的衰退中复苏。在准备这篇论文的过程中，经济增长迅速，失业率目前很低，但通货膨胀率大幅上升，美联储开始了一系列加息，俄罗斯和乌克兰之间的战争正在升温。进行中。这些中的每一个都可能影响我们对经济稳定的基本假设。 结果 扩大市场覆盖范围以填补非扩张州的医疗补助缺口.该政策将为尚未扩大医疗补助的州的收入低于FPL138%的人提供补贴的市场覆盖 。除了扩大覆盖面外，改革对非扩张州收入低于FPL138%的人的CSR将提供99%的AV，而在94%到99%AV之间的CSR部分将由联