医药生物行业点评：干货解读国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》

证监会审核华创证券投资咨询业务资格批文号：证监许可（2009）1210号 未经许可，禁止转载 证券研究报告 行业快评 医药生物 干货解读国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 行业评级推荐 评级变动首次评级 事项 1月12日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称“意见”），是国务院推进三保合一过程中的重大历史性事件，将较大的释放医疗需求，是2020年8万亿健康产业的实质性推进政策。 主要观点 1.医疗服务需求将大幅提高 意见关于个人筹资额的标准的描述如下，“现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。”我们认为，随着中国城市化水平不断提高，未来新农合筹资水平会有较大幅度的提升，带动医疗服务的需求。 2.利好医药流通企业 意见提到“，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。”我们认为，这是推进医药分家的关键所在，基本医疗保险在政府手里管，地方医保部门没有动力去控制医疗费用的增长，如果将医保基金托管给商业保险，商业保险的目的是要实现盈利，自然有动力控制不合理医疗费用的增长，中国版的PBM将真正出现，PBM=商业保险+医药流通企业+医疗信息化企业，这就相当于保险公司是董事长，医药流通企业和医疗信息化企业是职业经理人，前者负者采购药品降低采购成本，后者负者复方审核，当然很可能最后两者结合在一起，到底是流通企业吞掉信息化企业还是信息化企业吞掉流通很难说，我们更倾向于前者，毕竟流通企业在这个医药产业链上有更多的话语权，我们认为利好医药流通企业。 3.迎来民营医疗发展机遇 意见再次提及分级诊疗，“推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。客观上，分级诊疗使得部分二级医院开始边缘化，二级医院床位利用率就70%左右，边缘化后果是二级医院的长期亏损，部分二级医院将主动寻求被收购，收购后可以改建打差异化战略，做专科如康复、妇幼与生殖、心血管等，提高服务能力。 证券分析师：张文录 执业编号：S0360515080001 电话：010-63214669 邮箱：zhangwenlu@hcyjs.com 公司名称及代码 评级 《华创医药2016年年度策略报告：技术+服务——引领医药行业发展趋势》 2015-12-31 -14%27%68%108%15-0115-0315-0515-0715-0915-112015-01-13～2016-01-12 沪深300 医药生物 相关研究报告 行业表现对比图(近12个月) 推荐公司及评级 证券分析师 行业研究 医药生物 2016年01月12日 行业快评 证监会审核华创证券投资咨询业务资格批文号：证监许可（2009）1210号 2 正文 一、大标题：国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 1月12日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称“意见”），是国务院推进三保合一过程中的重大历史性事件，将较大的释放医疗需求，是2020年8万亿健康产业的实质性推进政策。 过去中国有三种主要医疗保险，城镇职工（参保人数约2.85亿）、城镇居民（参保人数约2.85亿）和新农合（参保人数8亿人），2015年医保基金支出规模大约分别为8000亿、1500亿元和4000亿。按照本次意见要求，推进城镇居民和新农合的医保整合，要求各个地方政府“要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案”。 目前医疗卫生费用的支出问题，个人、企业和政府大约各占1/3，政府由于财政的负担问题大幅提高支出的可能性比较小，就要看个人筹资水平的提高程度来决定未来医疗需求的释放程度。意见关于个人筹资额的标准的描述如下，“现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。”，这个说法没有量化提高到什么标准，目前城镇居民和新农合筹资额人均约500元上下，差别不大，未来可提高的程度主要取决于新农合人口可支配收入提高的水平。观点一：我们认为，随着中国城市化水平不断提高，未来新农合筹资水平会有较大幅度的提升，带动医疗服务的需求。 意见提到“，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。”观点二：我们认为，这是推进医药分家的关键所在，基本医疗保险在政府手里管，地方医保部门没有动力去控制医疗费用的增长，如果将医保基金托管给商业保险，商业保险的目的是要实现盈利，自然有动力控制不合理医疗费用的增长，中国版的PBM将真正出现，PBM=商业保险+医药流通企业+医疗信息化企业，这就相当于保险公司是董事长，医药流通企业和医疗信息化企业是职业经理人，前者负者采购药品降低采购成本，后者负者复方审核，当然很可能最后两者结合在一起，到底是流通企业吞掉信息化企业还是信息化企业吞掉流通很难说，我们更倾向于前者，毕竟流通企业在这个医药产业链上有更多的话语权，我们认为利好医药流通企业。 意见再次提及分级诊疗，“推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。”观点三：客观上，分级诊疗使得部分二级医院开始边缘化，二级医院床位利用率就70%左右，边缘化后果是二级医院的长期亏损，部分二级医院将主动寻求被收购，收购后可以改建打差异化战略，做专科如康复、妇幼与生殖、心血管等，提高服务能力。 行业快评 证监会审核华创证券投资咨询业务资格批文号：证监许可（2009）1210号 3 附全文 国务院关于整合城乡居民 基本医疗保险制度的意见 国发〔2016〕3号 各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构： 整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，现就整合建立城乡居民医保制度提出如下意见。 一、总体要求与基本原则 （一）总体要求。 以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。 （二）基本原则。 1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。 2.立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。 3.因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。 4.创新机制、提升效能。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。 二、整合基本制度政策 （一）统一覆盖范围。 城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地 行业快评 证监会审核华创证券投资咨询业务资格批文号：证监许可（2009）1210号 4 规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。 （二）统一筹资政策。 坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。 完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。 （三）统一保障待遇。 遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。 城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。 （四）统一医保目录。 统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。 （五）统一定点管理。 统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。 （六）统一基金管理。 城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。 结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。 强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。 三、理顺管理体制 （一）整合经办机构。 行业快评 证监会审核华创证券投资咨询业务资格批文号：证监许可（2009）1210号 5 鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和