美国医疗服务：专业药房专题活动总结

美国医疗服务：关于专科药房教学活动的总结 上周三，我们就专业药房（Specialty Pharmacy）举办了一场教学研讨会，详细介绍了该行业的概况，包括其历史、经济及竞争动态。本通知总结了网络研讨会（回放请见此处，幻灯片请见此处）的关键要点。 +1 917 344 8501lance.wilkes@bernsteinsg.com兰斯·威尔克斯 +1 212 845 7820adam.chow@bernsteinsg.com周亚当 什么是专业药房——专业药房与传统零售药房不同，因为它专注于高成本、复杂的疗法，其中许多是生物制剂。尽管专业药物仅占处方量的3-4%，但它们代表了超过一半的总体药物支出，并且一直是药品市场增长最快的领域之一。专业药物可能由药房或医疗福利覆盖，大约2/3的支出通过药房福利发生，1/3通过医疗福利，具体取决于疗法的施用方式。 +1 917 344 8358kevin.peterson@bernsteinsg.com凯文·彼得森 商业模式 - 与管理药品福利和协商返利的基本药品管理公司（PBMs）不同，专业药房通过配药和提供临床支持来产生收入，因此它们受监管和政策风险的影响较小。与零售药店相比，专业药房通常是集中的分销运营，强调患者支持服务，并深度参与送货上门服务。 专科药房经济——尽管调配的处方数量相对较少，但由于专科药物价格极其昂贵，专科药房仍能产生可观的收入。盈利能力受规模、获取限配药物渠道、生物类似药采用、垂直整合以及与支付方的关系等因素驱动，其中CVS、Accredo和Optum等最大参与者主导着市场，不过日益增长的监管审查可能在未来导致医药管理公司（PBM）与专科药房的分离。 我们将继续举办夏日教学研讨会系列，主题为“医疗补助管理式护理”，时间为7月30日上午11点（东部时间，点击此处注册）。本次研讨会将深入探讨医疗补助管理式护理行业，包括其历史、竞争对手、政策影响以及当前和未来的展望。 我们将于8月20日上午11点（美国东部时间）举办一场额外的PBM教学研讨会（点击此处注册）。本次研讨会将聚焦于新兴的透明PBM模式，并参考自保雇主MCO模式，探讨该业务模式的具体运作方式。 伯恩斯坦行情表 投资影响 我们对AGL Market-Perform的评级为目标价86美元，对CNC Outperform的评级为目标价68美元，对CI Outperform的评级为目标价381美元，对CVS Outperform的评级为目标价106美元，对ELV Outperform的评级为目标价488美元，对HCA Market-Perform的评级为目标价413美元，对HUM Outperform的评级为目标价425美元，对Molina Outperform的评级为目标价286美元，以及对UNH Outperform的评级为目标价512美元。 细节 有几个因素将专业药房与传统零售药房区分开来。专业药物更有可能属于生物制剂而非小分子疗法，并且通常用于治疗复杂、慢性或罕见疾病。这些药物通常成本高昂，促使一些药品福利管理组织（PBM）在其专业药物定义中纳入成本门槛。尽管专业药物仅占处方量的3-4%，但它们代表了超过一半的处方药总支出。 与零售药店相比，专业药店允许对药品的发放地点、发放流程管理以及促进依从性以确保按处方用药有更多的控制权。此外，许多专业药物需要特殊的处理、储存和给药方式。 专科药房一直是药品市场增长最快的细分领域之一。许多新上市的治疗方法，尤其是生物制剂，通过专科渠道进入市场。因此，专科药物支出增长速度远超传统药物，近期的成本趋势平均每年约增长9%，而传统药物疗法增长率为2.5%。 特殊药品的报销可能依据其施用方式，归属于药品福利或医疗福利之下。属于药品福利的特殊药品通常为患者自行使用的产品，例如口服疗法和自行注射剂，而医疗福利的特殊药品一般由医疗专业人士在医生诊所、输液中心或医院环境中施用。 这些福利类别的支出驱动因素有所不同。在药品福利方面，增长主要是由药物使用量增加所驱动，随着治疗方法的更广泛采用。在医疗福利方面，支出增长更多地是由单位成本上升所驱动。最近，生物类似药的引入帮助调节了成本，并在多个治疗类别中降低了每张账单的成本。然而，由于这些药物使用量的增加，专科药支出仍在持续上升。 在行业层面，特殊药品支出中有约1/3由医疗福利承担，其余2/3由药品福利承担。由于许多特殊疗法由医疗保健专业人士在医生诊所、输液中心或医院进行，因此特殊药品支出中有很大一部分是通过医疗福利而非药品福利来承担的。 雇主通常将医疗保险作为一份合同，然后他们再为药品保障购买一份附加条款，该条款由独立机构管理。医疗保险涵盖的项目包括看医生、住院治疗以及医院环境下的药物给药。药品保障在历史上是作为一种附加保障，在健康保险之上提供，覆盖通过零售药店、邮寄药房或专业药房自行配药的药物。 与传统零售处方药不同，专科药品通常直接配送到患者家中。这种配送模式有助于加强临床监管和患者依从性。虽然部分专科药品是通过CVS或沃尔格林等零售药店发放，但送货上门仍然是常见的配送渠道，尤其对于需要患者自行管理的治疗而言。 给药地点是特殊药品的重要考量因素。由于许多疗法具有复杂的给药要求，家庭输液环境中的特殊药品使用率尤其高。在图3中，报告的医院给药百分比似乎低于我们的预期，这可能反映了医院附属的门诊诊所被归类在“诊所”部分而非“医院”部分。 根据其提供的治疗类型和服务，专业药房通常可分为四个不同的类别。 传统特色药房主要专注于患者自行管理的疗法，包括口服药物和自行注射药物。其运营通常围绕一个大型分销中心进行，配备众多临床及支持人员，用于对患者进行教育并提高依从性。 罕见病孤儿药遵循类似的运营模式，但专注于罕见病和极罕见病症的治疗。这些药物通常服务于患者群体较小，且可能伴随极高费用。 家庭输液为患者在家中通过静脉注射提供药物。 临床治疗由医疗保健专业人员（如医生、护士等）在诊所、门诊部、输液中心或医院环境中实施。 伯恩斯坦分析 区分专业药房和药品福利管理方很重要，因为它们在...内部扮演着不同的角色。 药品供应链。专业药房通过调配医疗保健提供者处方的药物直接为患者服务。收入来源于药物的分销和管理，但药房必须支付获取药物的成本。药房还承担服务患者的运营成本，包括设施成本以及药剂师、护士和支持人员的专业知识成本。通常情况下，这与零售药店并无太大不同。 PBM（药品福利管理组织）的运作模式更像是管理式护理组织。它们并非直接配药，而是代表雇主管理处方药福利，并与制药商和药房协商以控制整体药费。与PBM不同，专业药房不直接参与制造商返利安排，而是主要通过配药来获取收入。 与更类似于保险业务的 PBM 不同，您不会在专科药房看到返利。 在使用 PBMs（药品福利管理组织）时，人们常会问一个问题：“为什么你们甚至需要 PBMs？”PBMs 的作用是通过聚合来降低成本，这与管理式医疗类似。相比之下，专业药房执行着核心的医疗服务功能：配药和支援患者护理。对于该角色的必要性，鲜有争议。因此，专业药房的业务比 PBMs 受到的政策风险要小，因为 PBMs 的商业模式仍然是持续监管和立法审查的对象。 伯恩斯坦分析 零售药店和专科药店在其面向顾客（“铺有地毯”）和运营（“无地毯”）功能上存在显著差异。在面向顾客方面，零售药店如同传统的店面业务运营。位置很重要，因为它们依赖顾客的到访量，并通过店内商品产生收入，药店通常位于店后。专科药店通常没有零售店面。它们作为配药中心运作，物理位置远不重要。通常这些是复诊用药，因此家庭配送和利用中心仓库对此模式最为高效。 在非铺地毯的一侧，零售药店高度自动化。药片计数和瓶装填充通常实现自动化，药剂师在药品发放前进行最终核对。专科药店在其拣选、打包和发货中心也可能采用自动化，但它们需要更高程度的个性化患者支持。除了配药，专科药店团队通常还管理预先授权、共付额援助、报销和账单活动。 临床支持也是专业药房模式的核心组成部分。药剂师、护士和其他医护团队成员与患者密切合作，确保他们理解治疗方案，知道如何用药，并坚持治疗。在专业药房中，药剂师处于“非铺地毯”环节，他们可以在那里调配药物并与顾客远程沟通。 伯恩斯坦分析 零售药店和特殊药品药店在客户获取方面存在显著差异。在零售药店，客户获取主要受传统营销、品牌认知度和便利的店铺位置驱动。而在特殊药品药店，患者获取则受地理位置影响较小，更多地取决于支付方网络、PBM（药品福利管理）关系、制造商合作以及医生推荐。PBM的所有权可能是一个重要的竞争优势，因为PBM可以通过网络设计和降低患者自付费用来激励患者使用其合作特殊药品药店。鉴于特殊药品的高昂费用，患者很少选择非网络药店，这使得主要的PBM能够将处方量导向其自身的特殊药品药店业务。 专业药房有有限分销药物（LDD）和独家分销药物（ED）。LDD只能通过精选的药房网络进行调配，而ED只能通过一家药房进行调配。获取有限分销产品可以是一个重要的竞争优势来源。 另一个关键要素是中心关系，它指的是制造商赞助的患者支持中心与一个或多个专业药房之间的工作关系。患者支持中心协助进行福利核实、预先授权、财务援助和病例管理，并且通常会影响到哪些专业药房获得处方量。医师参与也很重要，因为专业药房试图与处方提供者建立关系以获取其业务。 规模在专业药房中提供了显著优势。像CVS Specialty和Accredo这样的大型组织受益于广泛的支付方网络、计划设计的灵活性、成熟的医生和枢纽关系，以及更广泛地获取限配疗法。 成功获取特药药房客户受多种因素驱动。强大的数据与报告能力日益重要，以便洞察患者结局和运营绩效。填充速度是另一个关键指标。能够高效处理福利验证、预先授权和财务援助流程的药房通常更有可能获得未来供应商的转介，而枢纽机构也可借此指标来确定将下一张处方交给哪家特药药房。完善的临床支持和药剂师数量也可作为差异化因素。最后，具有竞争力的定价是另一个重要因素。 伯恩斯坦分析 根据药品福利政策，特殊药品的报销价格要么按基准价格（例如平均批发价）打折，要么按固定金额报销。药店还可能获得单独的配药费或管理费。 制造商返利通常不属于药店报销范围。返利归属于药企管理公司（PBM），而非专科药店本身。对于同时拥有药企管理公司和专科药店的垂直整合型组织而言，这一区别尤为重要。虽然专科药店本身不直接获得返利，但整合后的药企管理公司可以通过处方集管理来获取返利价值，并将部分经济效益纳入药品采购谈判中。因此，垂直整合型组织最终实现的经济价值可能与独立药店有所不同，即便返利本身并非在药店层面获得。 根据医疗保险报销的药品，报销通常采用“先买后付”模式，供应商的付款基于一个基准，例如平均销售价格（ASP）加成6%（如ASP+6%）。 专科药品的价格远高于传统零售处方药。即使是相对低成本的专科疗法，其价格也可能高达数千美元，而许多零售处方药的价格不到50美元。一些进入市场的专科产品，每年每名患者的费用可能高达数十万美元。因此，专科药房可以从相对较小的处方量中产生可观的收入。 这可以通过 Diplomat Pharmacy 在被 Optum 收购前的每张处方收入来说明。如展8所示，平均专科处方约为5000美元，而CVS的传统零售处方则约为50美元。 第八展区：专业药房定价 specialty pharmacy 的毛利率可能会有很大差异。报销经济状况在不同商业、医疗保险和医疗补助合同之间存在差异，并且品牌产品与通用产品之间以及不同治疗类别之间的利润率也可能存在显著差异。通常情况下，有限分销药物 (LDD) 和罕见病或孤儿疗法往往会产生更高的利润率。 规模是盈利能力的另一个重要驱动因素。大型专业药房通常能从更强的购买力、与制造商的更紧密关系以及更广泛地获取生物类似药产品中获益。与药企管理公司（PBM）的垂直整合也可能影响专业药房的运营经济。批评者，包括联邦贸易委员会（FTC），已指控垂直整合的药企管理公