2025年《欧洲肝病学会实践指南：肝外胆管癌诊疗》摘译

2025 年《欧洲肝病学会实践指南：肝外胆管癌诊疗》摘译 尚艺伟韩国宏西安国际医学中心医院消化内科，西安710100通信作者 ：韩国宏，Email：13991969930@126.com 【摘要】近年来，胆管癌（CCA）的影像学、分子特征分析和系统治疗取得了重大进展。但 CCA的早期检测、精确分类和有效管理仍具有挑战性。由于最近研究进展，以及 CCA 亚型的显著差异，欧洲肝病学会委托一个专家小组起草了关于肝外 CCA（包括远端和门周 CCA）管理的循证建议。特别注意的是需要准确的分类系统，新兴分子理念的整合，以及反映该病诊断和治疗的真实世界临床情况的实用策略。 【关键词】肝外胆管癌； 诊断； 治疗； 指南 基金项目：国家自然科学基金（W2411071） Excerpt from the 2025 EASL practice guidelines for the diagnosis and treatment of extrahepaticcholangiocarcinoma Shang Yiwei, Han GuohongDepartment of Gastroenterology, Xi 'an International Medical Center Hospital, Xi 'an 710100, ChinaCorresponding author: Han Guohong, Email: 13991969930@126. com 【Abstract】In recent years, significant progress has been made in the imaging, molecularcharacterization, and systemic treatment of extrahepatic cholangiocarcinoma (CCA). However, early-stagedetection, accurate classification, and effective management of CCA possess challenges. Therefore, theEASL commissioned an expert panel to draft evidence-based recommendations on account of recentresearch advances and significant differences in CCA subtypes for the management of extrahepatic CCA,including distal and perihilar CCA, with particular attention to the integration of emerging molecularconcepts and practical strategies that reflect an accurate classification system needed in real-world clinicalsituations for the diagnosis and treatment. 【Key words】Extrahepatic cholangiocarcinoma;Diagnosis;Therapeutic;GuidelineFund program:National Natural Science Foundation of China (W2411071) 肝外胆管树的胆管癌包括胆囊癌、壶腹癌和肝外胆管癌，胆囊癌、壶腹癌和肝外胆管癌（extrahepatic cholangio-carcinoma，eCCA）的临床表现、分子特征和治疗存在显著差 异 ，后 者 进 一 步 细 分 为 肝 门 周 围 胆 管 癌（perihilarcholangiocarcinoma，pCCA）和 远 端 胆 管 癌（distalcholangiocarcinoma，dCCA）。 （intrahepatic cholangiocarcinoma，iCCA）指南。 由于胆管树复杂的解剖结构和这些肿瘤出现时多数是晚期阶段，pCCA 和 dCCA 的诊断和治疗仍然特别具有挑战性。虽然影像学技术和分子图谱的进步提高了我们对pCCA 和 dCCA 的理解，但鉴别诊断和精确的肿瘤分类仍然很困难。这对疾病的管理和治疗具有重要意义。 欧洲肝病学会（EASL）组织了一个专家小组专门起草了针对 eCCA 的临床指南［1］，补充先前发布的肝内胆管癌 手术切除仍然是 eCCA 的唯一潜在治愈选择。然而，由于诊断较晚和就诊时广泛浸润，只有 20%～30% 可切除。 对于不可切除的患者，全身化学治疗（化疗）仍然是标准治疗。新兴的治疗方法，包括用于人表皮生长因子受体 2 扩增的靶向药物和免疫检查点抑制剂，已经显示出较好的治疗效果，但仅适用于小部分患者。 管）和胆管（通常称为胆总管）的恶性肿瘤。术语“胆道癌”应作为广义使用，包括胆道系统产生的所有恶性肿瘤，包括iCCA、eCCA 以及胆囊和壶腹癌（LoE 5，强烈建议，强烈共识）。 本指南通过综合目前关于 CCA 不同亚型在解剖学、病理学和分子特征方面的证据，旨在为临床医生提供清晰可行的建议。尤其关注以下方面：建立精确分型体系、纳入新兴分子研究成果、以及立足真实临床场景的诊断和治疗策略。 问 题 2：鉴 于 即 将 推 出 的 新 国 际 疾 病 分 类 编 码（International Classification of Dieases，ICD）分类，CCA的子分类和记录应该是二分（肝内、肝外）还是三分（iCCA、pCCA、dCCA）？ 推荐：鉴于病理生物学、临床表现和管理方面的显著差异，CCA 的子分类和记录应分为三部分（iCCA、pCCA、dCCA），iCCA 产生于肝实质内，接近二级胆管，pCCA 发生在二级胆管和胆囊管插入胆总管之间，而 dCCA 限于胆囊管下方的胆总管（LoE 5，强烈建议，强烈共识）。 一、方法 EASL 管理委员会召集了一个专家小组来制定当前的临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG），确保在性别、地域和专业知识方面的平衡。该小组由病理学、放射学、内窥镜检查、肝病学、临床肿瘤学和肝胆外科的专家组成。CPG 小组使用人口/问题 、干预 、比较和结果（PICO）制定了 6 个核心主题的问题：分类、流行病学、监测/早期诊断、诊断/分期、治疗和随访。对于每个分专题，由 2～3 名专家主要负责起草。 问题 3：分子分析能否用于区分 CCA 患者的 iCCA 与eCCA？ 推荐：目前尚不能使用基因突变来区分 iCCA 与 eCCA（LoE 5，弱推荐，共识）。 由 35 名国际专家组成的德尔菲法小组对 PICO 问题进行了评估。在第一轮德尔菲调查中，要求 75% 的同意率用于问题批准，低于此值的问题将进行修订并在随后的几轮调查中接受进一步评估。然后，批准的 PICO 问题为专家小组进行的全面文献综述提供了操作框架，为每个问题制定了一项或多项建议。 三、流行病学 问题 4：对于 CCA 存在或不存在的危险因素是否应该定期记录，以监测 CCA 流行病学？ 推荐：应定期记录 CCA 病例是否有公认的风险因素，或者是否存在未知的风险因素，应详细记录这些因素（LoE5，强烈建议，强烈共识）。 根据牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM）框架评估证据质量（表 1），该框架改编自牛津 2011 年证据等级（level of evidence，LoE）。根据 OCEBM 分级系统，建议被分为强或弱（表 2）。然后进行第二轮德尔菲投票，并收集反馈意见。共识根据以下阈值进行分类：强烈共识：>95% 同意；共识：75%～95% 同意；多数同意：50%～75% 同意；无共识：<50% 同意。所有建议都取得了超过 75% 的共识水平，这是在没有重大修订的情况下接受建议所需的最低门槛。随后，CPG 的最终版本提交给外部审查员审核，然后提交给 EASL 理事会进行最后批准。 问题 5：是否应考虑对特定的 eCCA 患者进行遗传咨询，以确定遗传性癌症综合征？ 推荐 1：目前不能推荐所有诊断为 pCCA 和 dCCA 的患 者 进 行 胚 系 突 变 检 测 和 遗 传 咨 询（LoE 4，弱 推 荐 ，共识）。 推荐 2：对于合并有以下情况的 pCCA/dCCA 患者，建议接受遗传咨询，并酌情进行胚系突变检测。 （1）个人和/或家族癌症史提示可能存在遗传性癌症综合征；（2）肿瘤检测提示存在微卫星不稳定性；（3）存在可能与 遗 传 综 合 征 相 关 的 基 因 改 变（LoE 5，强 烈 建 议 ，强 烈共识）。 二、分类 问题 1：在肝外胆道肿瘤患者中，eCCA 是否应排除胆囊、胆囊管和壶腹的恶性肿瘤？ 四、早期诊断 问题 6：哪些疾病应及时监测以早期诊断 eCCA？ 推荐：肝外胆管细胞癌应包含源自肝管（右、左和总肝 推荐：（1）在硬化性胆管炎患者中，应进行定期监测以 推荐 2：在以下情况下，建议进行 ERCP 和胆管镜引导活检：（1）既往 ERCP 采样结果为阴性的可疑病变；（2）中心或 转 诊 医 院 具 备 胆 管 镜 检 查 能 力（LoE 4，弱 推 荐 ，强共识）。 问题 12：在细胞学/组织学确认失败的疑似 pCCA 或dCCA 患者中，是否应考虑进行液体活检或基于胆汁/血浆的分子分析进行诊断？ 检测恶性肿瘤的发展（LoE 3，强烈建议，强烈共识）；（2）胆总管囊肿患者应进行手术，随后进行监测（LoE 3，强烈建议，共识）；（3）肝吸虫患者应接受治疗，但由于证据不足，目前无法推荐具体的监测方案（LoE 4，弱推荐，强共识）。 推荐：来自胆汁或血浆的液体活检是 CCA 未来有前景的检测模式，但因目前超出了临床研究及试验范畴，所以暂不能被推荐（LoE 4，开放建议，共识）。 问题 7：在有发生 CCA 风险的患者中，应使用何种监测方案来改善结局？ 问题 13：在 pCCA 或 dCCA 患者中，应使用哪种成像模式进行分期？ 推 荐：（1）硬 化 性 胆 管 炎 患 者 应 接 受 年 度 超 声 和/或MRI 监测，伴或不伴糖类抗原 19-9（CA 19-9）检测，并根据相关风险因素进行调整（LoE 3，强烈建议，共识）；（2）胆总管囊肿和肝吸虫病患者应在切除/治疗后进行随访，并进行微创检查（生物化学指标和超声检查）（LoE 4，弱推荐，强共识）。 推荐 1：应在胆道支架置入前进行分期。应使用增强胸、腹、盆腔 CT 评估肝动脉和门静脉受累情况，并寻找远处转移（LoE 3，强烈建议，强烈共识）。 推荐 2：完全切除的手术是 eCCA 唯一潜在的治愈性治疗。因此，成像的目标是确定手术可切除性并预测结局，应使用 MRI 与 MRCP 对比分析胆管解剖结构和肿瘤的纵向范围（LoE 4，强烈建议，强烈共识）。 五、诊断、分期 问题 8：在疑似 pCCA 或 dCCA 的患者中，应使用哪种成像模式进行诊断？ 推荐 3：在可能的手术治疗背景下，应进行超声引导下淋巴结细针抽吸/活检，以排除转移性淋巴结（LoE 4，强烈建议，共识）。 推荐 1：增强 CT 和增强 MRI 应用于 pCCA 或 dCCA 的诊断，因为它们优于超声（LoE 4，强烈建议，强烈共识）。 推 荐 2：应 使 用 增 强 MRI 和 磁 共 振 胰 胆 管 水 成 像（MRCP）准确评估胆道梗阻的水平和范围，因为它优于增强 CT（LoE 3，强烈建议，强烈共识）。 推 荐 4：18F-氟 代 脱 氧 葡 萄 糖 正 电 子